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【摘要】 为使医学生了解现代超声医学的发展，提高医学生学习彩色多普勒超声诊断心血管疾病的兴趣和效果。在教学中，授课内容可将基础原理与实际应用事例相结合，引导学生熟悉彩色多普勒超声诊断工作的逻辑思维。在了解仪器工作原理的基础上，掌握心脏、血管疾病诊断中对仪器的调节和操作技巧，以便获取优化的图像，再通过训练动手操作能力，全面提高超声医生诊治疾病的能力。
【关键词】 超声，多普勒，彩色；心血管疾病；教学
彩色多普勒超声等超声诊断方法，简称彩超，涉及的相关理论知识和实际应用范围颇广，即使是超声医学专业人员，也未必全面掌握和精通。对低年资医学生来讲，关键是了解其原理，学会有的放矢地针对患者具体情况，在合适的时机选择合适的检查方法。对超声专业的提高班学员，则需帮助他们深入了解彩超的显像原理，仪器的性能和调节功能，提高调节优化图像的能力，达到准确诊断疾病的目的。以后者为例，彩超的教学从以下几方面进行。
1 明确工作目的，把握工作定位
彩超检查在临床医学中，担负的是辅助诊断工作，彩超报告为临床医生诊断疾病提供重要参考依据。从彩超医生的工作方面来说，由于从超声图像只能判断组织的某些物理性质，如实质性或囊性结构。同一种疾病可以有多种不同的图像表现，而不同的疾病又有相类似的图像，所以，要对疾病做出正确的诊断，超声医生必须将图像密切结合临床资料，了解相关学科及相关疾病的概念和新进展，超声医生要有不断提高自己的求知欲望。并在工作中善于与患者和临床医生沟通和交流。临床医学的发展是超声医学知识进步的源泉，而超声技术的提高又为临床发展提供资料和保障。
2 简明扼要讲解彩超的工作原理
目前，彩色多普勒成像仪器已在临床应用的型号很多，每种仪器所采用的硬件和软件都不尽相同。初学者对仪器的熟悉有助于获取质量良好的图像，以彩色多普勒血流显像仪的工作原理为代表，彩色多普勒血流显像仪利用红细胞与超声间的多普勒效应，测取所有红细胞的速度平均值，用自相关技术获取血流资料然后转换成彩色，同时结合二维图像，实时地将彩色叠加在B型的黑白图像上，故为二维多普勒血流显像，仪器的工作过程包括二维（B超）显像系统、脉冲多普勒血流分析系统、连续多普勒血流测量系统和彩色多普勒（二维多普勒）血流显像系统。仪器的这些工作过程又包含许多信号的过滤、混合和计算器的计算等功能，最后，根据血流的方向和速度大小，由彩色处理器对血流资料作伪彩色编码，送彩色显示器显示，才完成了彩色多普勒的血流显像。最后就是对人体心血管系统的血流动力学信息以血流频谱和彩色两种方式直观显示，并应用一些数学和物理学知识，模拟人体的生理状态，进行半定量计算。
所以，利用彩超获取的诊断资料包括多方位、多层面的信息，如对血管疾病的诊断，可以由二维图像判断血管壁的厚度、层次，管腔的宽窄；频谱多普勒测量管腔内某处的血流方向和速度；彩色多普勒显示血流的方向、管腔的充盈情况和血流的速度等。这以上三方面是彩超具备的经典的和常用的功能。目前，不少仪器还具备组织多普勒、彩色功率图等更多的显示和测量功能。
3 彩超诊断的共性和个性化要求
彩超在许多疾病的诊断方面，可以做到准确的定位、定性和定量的功能，但目前由于各家医院仪器短缺、人员不足，做到在有限的检查时间内为临床提供准确又简捷的资料，报告结果必须密切结合临床需要。如在心脏检查方面，临床医生对彩超检查依赖性较大，外科开胸手术前、心脏介入治疗术前，彩超必须作出准确的定性和定位诊断，这是对每个心脏疾病患者的常规诊断，同时结合患者的治疗方式，彩超必须有重点的提示特殊的相关资料，如在室间隔缺损封堵术前，明确诊断后，筛选适合封堵术的病例，必须重点提示缺损大小和其与主动脉瓣、肺动脉瓣和三尖瓣的最小距离，以保证封堵器放置到位后，不会影响邻近结构的功能，做到最大限度地既保证手术的安全性和成功率，又能最大限度地扩大封堵范围。
4 获取高质量的二维图像，构想三维图像
彩超仪器是一个性能良好的可操作工具。掌握仪器的性能及能熟练地调节，才能发挥仪器的最大功效，彩超仪器调节的最终目的是获取清晰的超声图像，这是得出正确诊断结果的前提。超声仪器可以检查的部位众多，同一台仪器在检查不同的部位、不同的患者时，获得清晰图像的条件均不同，故了解仪器性能，熟练仪器的调节是需要丰富经验的，如检查下肢静脉，由于人体内静脉的管壁薄，管腔内压力小，故探头不能施加太大的压力，以防人为压瘪管腔，同时其血流速度相对较低，彩色色标范围需降低，增益适度加大，以提高仪器显示低速血流的敏感度。检查较小血管时，定位易费时间，可先沿血管走行进行横切扫查，在二维图像上叠加彩色，容易发现血管的横断面，然后以血管为中心旋转探头90°，再获取血管的纵切面。测量多普勒血流时，控制探头的偏移和加压力，甚至需患者的呼吸配合，在获取3个心动周期以上稳定的频谱曲线后再测量。
目前彩超直接获取的大多数仍然是二维图像，检查者需要在自己的脑海中构想出三维立体图，这对于定位诊断大有益处，尤其在一些介入治疗中需提供明确的空间定位。
5 边操作边思考，独立诊断
超声医学是一门集理论与操作于一身的学科，动手操作对于掌握仪器的调节，解剖结构的分辨和病变的判断是不可偏废的。因为超声的基础图像是二维切面图，由于探头的小巧，扫查的范围和深度是有限的，如高频探头，一般宽度只有3～5 cm，一次扫查的范围最大只有5 cm长度，故要完成某条血管的检查，其完整的图像资料需要分步分段获取。有时由于患者的病情，在常规检查部位无法获取清晰的图像，需要改换检查部位和扫查角度，以便得到清晰有效的图像，这只有检查者的实时调整才能得到完整和精确的资料。同时，实时动态是彩超的一大优势功能，当检查者亲自操作仪器时，可以根据需要，根据患者病情，让患者做出某些特定的姿势或呼吸动作配合，如检测下肢静脉血流时，当嘱患者深呼吸后屏气，看到静脉血流流速明显地减慢至停止，呼气后血流恢复，以此判断静脉管腔是通畅的。所以，在讲解示范后，可鼓励同学间互相上机操作，操作中手、脑的和谐结合，能大大地提高教学效果。
另外，目前我国的超声医生是个体工作者，常常一名超声医生操作一台仪器，操作完毕，诊断结果立即作出。由于医疗成本和超声图像的特殊性，常常无法在患者离开后再讨论诊断结果。故检查医生一定要有高度的责任心和独立的诊断能力。
总之，彩色多普勒超声检查是一项实用和先进的疾病诊断技术，技术的传承和提高需要一代代超声工作者不断努力和学习。教学相长，在教学工作中的总结和思考对超声医学的发展有很好的促进作用。
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4 钱蕴秋.临床超声诊断学.北京：人民军医出版社，1991，66-109.
作者单位：200433 上海，第二军医大学长海医院超声科