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【摘要】 目的 探讨电子束CT（EBCT）和多层螺旋CT（MSCT）血管成像在夹层动脉瘤中的临床应用和价值。方法 回顾性分析77例夹层动脉瘤的EBCT和MSCT表现。通过对比剂至主动脉最大对比增强期扫描获得大量数据，传输到工作站，应用多层面重建（multiplanar reconstruction，MPR）、曲面重建（curved planar reconstruction，CPR）、表面重建（surface shaded display，SSD）、最大密度投影（maximum in tensity projection，MIP）等方法对夹层动脉瘤进行三维重建。结果 77例中28例为DeBakey Ⅰ型，17例为Ⅱ型，其余32例为Ⅲ型。其中主动脉重要分支受累共计8例，5例合并马方综合征，均在三维重建中有特征表现。所有病例均很好地显示了主动脉全程及其分支，真腔、假腔内膜片及夹层动脉瘤的部位、范围、附壁血栓、管壁钙化情况和病变空间关系得到了满意显示。仿真内镜可显示夹层动脉瘤的内膜破口情况、内膜片与血管关系。结论 EBCT和MSCT能迅速准确诊断夹层动脉瘤，三维重建可以直观地提供主动脉夹层病变的受累及组织器官灌注的不足。能成为继数字减影血管造影后用于主动脉病变诊断的又一个“金标准”。并在术前提供精确的解剖信息、术中监控和术后随访评估等各个过程中具备重要的临床应用价值。
【关键词】 动脉瘤，夹层；体层摄影术，X线计算机
EBCT and spiral CT research and clinical application in aortic dissecting aneurysm
LI Kang-yin，HAO Xiao-dong，GAO Qi-wei，et al.CT Diagnositic Centre of Lanzhou General Hospital of PLA，Lanzhou 730050，China
［Abstract］ Objective To study the clinical application of dissecting aneurysms of aorta with EBCT and spiral CT and evaluate its diagnostic value.Methods CT findings of 77 cases with dissecting aortic aneurysms were analyzed retrospectively.Data was acquired at the maximal enhancement of aorta，and data were transfersed to workstation and post-processed with the techniques of multiplanar reconstruction（MPR），curved planar reconstruction （CPR），maximum intensity projection （MIP），et al.Results Seventy-seven cases included 28 cases of DeBakey Ⅰ，17 cases of DeBakey Ⅱ and 32 cases of DeBakey Ⅲ.Aortic important embranchment of 8 cases were involved and 5 cases were diagnosed as marfan’s syndrome，which had characteristic manifestation in CT three-dimention reconstruction.Aorta and its major branches，true and false lumens，intimal flap separating and the inward moving of the calcified inner wall were showed well in all cases.Virtual endoscope could show intimal flap separating and its relation with artery.Conclusion EBCT and spiral CT can diagnose dissecting aneurysm of aorta correctly and the involvement of the main branch and perfusion of related organs with three-dimension reconstruction technique，indicate it can be used as golden standard in diagnosis of diseases of aorta.It has important clinical value in pre- and post-operation of aortic dissecting aneurysm.
［Key words］ aneurysm，dissecting;tomography，X-ray computed
夹层动脉瘤（dissecting aneurysm）又称主动脉夹层（aortic dissection），是主动脉急症最常见的原因，本病虽然拥有“瘤”的头衔，其实并非真正的肿瘤，但其破裂后迅速引起患者猝死的凶险程度却超过任何肿瘤，是一颗“不定时的炸弹”，病死率极高。因此早期诊断、及时治疗极为重要。现将我院收集到的77例夹层动脉瘤（兰州军区兰州总医院58例，甘肃省人民医院12例，兰州大学第一附属医院7例）的临床资料总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 77例患者中，采用PQ6000型螺旋CT扫描9例；美国GE公司生产的16排螺旋CT扫描12例；德国西门子64排螺旋CT扫描7例；49例采用电子束CT主动脉成像确诊。17例手术证实。77例中女16例，男61例，年龄24～79岁，平均51岁，主要临床表现为高血压、胸背痛、腹痛、头晕、胸闷、气短等。
1.2 螺旋CT检查设置 患者平卧于检查台，首先设定目的区段。一般扫描范围在T2～S1椎体平面，包括主动脉全长，弓上三大分支起始部至髂内外动脉分叉处。电流250 mA，电压120 kV，层厚5 mm，床移下5 mm，进床速度5 mm/s。多层螺旋CT扫描参数120 kV，280 mA，0.5～0.8 s，层厚5 mm，进床速度5～7.5 mm/s。
1.3 电子束CT检查设置 采用Imatron C-300型EBCT扫描机，连续容积增强扫描，固定电压130 kV，固定电流为650 mA，0.1 s，层厚3～5 mm，间隔3～5 mm，扫描范围自主动脉弓平面至髂动脉分叉处，共150层。
1.4 对比剂应用 采用高压注射器，应用非离子型对比剂，经前臂静脉穿刺注入，速率2.5～3.0 ml/s，总量100～120 ml延迟25 s。
2 图像后处理技术
2.1 螺旋CT后处理 将扫描后得到的图像导入到后处理工作站，在工作站上先进行后处理的预编辑。预编辑主要是使用软件中的擦除和标记等工具，进行图像中一些伪影的剔除、感兴趣区的标记和感兴趣区域图像的平滑等，能使最终得到的三维图像密度均匀，边缘平滑。感兴趣区的标记除了所有主动脉外，还应根据扫描范围，将心脏、腹腔干动脉、肠系膜上动脉，左右肾动脉及肾脏标记在内，以便综合观察。然后将预编辑后的图像利用多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）、表面阴影重建（SSD）等软件处理得到三维可视化图像。
2.2 电子束CT图像后处理 将扫描得到的包括自弓上三大分支至髂总动脉及分支图像数据，进行伪影的剔除、感兴趣区的标记和感兴趣区域图像的平滑等预编辑处理。然后，采用Dell-PC工作站，软件AccuView Version3.112（美国AccuImage公司），脱机处理CTA图像。主要采用多层面重组法（MPR） 或曲面重建法（CPR）、 最大密度投影法（MIP）、仿真内镜技术（CTVE）、容积再现法（VR）进行处理，以得到更多的诊断信息并多方位多角度显示病变的位置和毗邻解剖关系等。
3 结果
电子束CT和螺旋CT检查结果显示，77例夹层动脉瘤，按DeBakey分型［1］标准，其中Ⅰ型28例，Ⅱ型17例，Ⅲ型32例。横断面CTA图像均能清晰显示小的较高密度，扁椭圆形或楔形真腔，大的稍低密度的假腔以及真假腔之间线状低密度的撕裂内膜（图1）；19例见附壁血栓（图2）；主动脉重要分支受累共计8例；5例合并马方综合征（图3）。MPR及CPR均清晰显示77例夹层动脉瘤内膜片和血栓范围，真假腔并能显示内膜破口（图4）。MIP、SSD和VR能显示病变的全貌、范围及主动脉重要分支受累情况（图5）。17例行血管内覆膜支架置入，余病例均采用内科保守治疗。
4 讨论
夹层动脉瘤是由各种原因造成的主动脉内膜破裂，在内膜和中外层间有血液通过时的压力，导致大血管纵向剥离而形成的壁内血肿，又称双腔主动脉。
本病以往临床上经常发生误诊、漏诊，然而急性夹层动脉瘤是极为凶险的心血管病急症，如未能及时准确地治疗，其后果是灾难性的。夹层动脉瘤常见的病因：（1）高血压、动脉硬化、医源性损伤炎症等；然而粥样硬化斑块直接侵蚀可导致主动脉内膜、中层弹性纤维及平滑肌细胞损伤。高血压不仅加速了主动脉粥样硬化的进展，而且也是主动脉内膜撕裂的主要原因［2］。本组病例80％有高血压病史。（2）马方综合征；它是一种先天遗传性疾病。本组有5例夹层动脉瘤合并马方综合征。
夹层动脉瘤影像学检查的重要意义就在于肯定诊断，准确分型，明确内膜撕裂（破口）的部位，评价夹层动脉瘤的范围及重要分支血管是否受累及血流灌注。自1990年Parod等［3］成功地在临床开展腔内隔绝术以来，数字减影血管造影（DSA）、超声、螺旋CT及MR等均有报道，用于夹层动脉瘤诊断的各个过程中。DSA仅能观察注有造影剂的血管，同时在操作过程中导管可误入假腔有致夹层动脉瘤破裂的风险。MRA虽可显示夹层动脉瘤的真假腔和内膜片，而对于内膜及血管壁的钙化显示不敏感，且成像时间长，因此对急危重患者的检查受到限制。另外由于夹层动脉瘤用带膜支架隔离主动脉夹层是近年发展起来的介入治疗技术，如用不锈钢材料制成的支架行隔离治疗后亦不适合做MR检查或术后随访。而对于MSCT和EBCT，则无论是检查内支架安放术后支架的位置、有无脱落，还是金属移植物存在等，均不受任何限制［4］。MSCT由于时间分辨率和空间分辨率的提高，可以在一次闭气内扫完主动脉全程，所得图像逼真。而EBCT诊断夹层动脉瘤的敏感度非常高，与MSCT相比，由于不受球管的限制，层厚可任意加薄，扫描速度明显加快，可获得动脉内造影剂充盈的高峰期原始断面图像，从而得到了血管和周围结构更加清晰细腻的图像。同时EBCT和MSCT都具有MIP、MPR、SSD、VR及CTVE等先进的后处理功能，能以不同的方法显示动脉血管主干及其分支。MIP对血管形态、走行、分布和血管壁的钙化显示具有一定的优势，不但可立体直观显示主动脉主干及分支，并能判断管腔的狭窄，而且能较好的显示支架治疗后的情况（图6）。MPR在显示夹层动脉瘤患者的内膜瓣蔓延方面具有独特的优越性，可显示真假腔、内膜破口及附壁血栓，有利于显示Ⅰ型及Ⅲ型夹层动脉瘤，且操作简单、速度快，为理想的成像方法，可以帮助外科医生制订手术方式。SSD具有丰富的三维信息，立体感强，显示主动脉立体走向，夹层动脉瘤瘤体与周围结构关系清晰直观，有利于夹层动脉瘤的定位，更有利于手术者充分掌握病变特征。总之，EBCT和MSCT对夹层动脉瘤的诊断是各种重建图像及轴位图像的综合诊断，不能局限地应用某一种重建图像。本组77例患者100%在清晰显示主动脉夹层动脉瘤之外，还可清晰地显示各分支血管是否受累等情况，不仅能多视角观察管腔，而且能显示管壁的病理表现及相邻组织结构的情况，清晰地显示动脉壁斑块及管腔内血栓。可以准确判断夹层动脉瘤的真假腔及部位范围、入口、出口内膜瓣及内膜瓣撕裂的不同形态，主要分支血管近端累及情况。
综上所述，MSCT和EBCT诊断夹层动脉瘤的优越性体现在观察范围的扩大，不仅可观察血管腔内情况，还可对血管壁、血管周围进行观察。其图像清晰，纵向分辨率高，直观，检查时间短，无创，容易被患者接受，与MRI及DSA比较价格低廉，能成为继数字减影血管造影后用于主动脉病变诊断的又一个“金标准”。其后处理3D图像质量更高，诊断信息更丰富。根据需要选择不同的重建方式，充分满足了临床多角度、多层面，从内部结构到血管外部形态整体病变范围的评估。所显示的真假腔非常容易被手术者理解。有利手术者充分掌握病变特征，测量破裂口至左锁骨内下动脉根部的距离及准确测量瘤颈长度，对手术的方式能起到指导作用。另外对血管移植物的选择与锚定段血管良好匹配长度的测量，MSCT和EBCT的成像技术完全能满足临床数据采集的要求。
【参考文献】
1 戴汝平.心血管病CT诊断学.北京：人民卫生出版社，2000，158-163.
2 侯国欣，皇甫幼田，李天晓.螺旋CT血管造影对主动脉夹层的诊断价值探讨.实用放射学杂志，2003，19（8）：759-760.
3 Parodi JC，Palmaz JC，Barone HD.Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms.Ann Vasc Surg，1991，5:491-499.
4 龚雪鹏，宦怡，孙立军，等.螺旋CT血管造影在主动脉病变中的临床应用.实用放射杂志，2006，22（10）:1217-1200.
作者单位：1 730050 甘肃兰州，兰州军区兰州总医院CT影像诊断中心 2 甘肃兰州，兰州大学第一附属医院 3 甘肃兰州，甘肃省人民医院