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回顾性分析100例胸部闭合性损伤CT征象及X线胸片表现，评价CT在胸部闭合性肺实质损伤检查中的重要性及正确诊断率，有助于临床及时抢救和治疗，减少死亡率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院2002年1月～2007年1月胸部闭合性肺实质损伤患者100例，男76例，女24例，年龄3～94岁，平均43岁，28～50岁占71％，以青壮年为主。受伤到CT检查间隔10～120 min。右侧47例，左侧36例，两侧17例。临床主要表现有胸痛、咳嗽、咯血、气促、呼吸困难、发绀、昏迷等。
1.2 检查方法 100例均行CT扫描，其中82例同时摄有X线胸片。CT机为Auklet螺旋CT机。常规CT扫描范围自肺尖至肋膈角。扫描参数：120 kV，100 mA，层厚10 mm，薄层扫描层厚2～5 mm，螺距1～1.5。
2 结果
胸部闭合性操作多为胸部遭受撞击、挤压等引起的钝性伤，因其类型、程度和病变发展阶段的不同，CT表现也相当复杂，可分为肺内表现和肺外表现两类，见表1。表1 100例胸部闭合性损伤CT表现
2.1 肺内表现 肺挫伤65例，CT示一侧或两侧散在斑点状、片状或弥漫性云雾状高密度影（图1），其中13例早期病变较浅淡，24h后行薄层扫描见多个大小相似如阶梯状、葡萄串状以及边缘模糊片状高密度影，而X线胸片仅见局部肺纹理增多、模糊。肺撕裂伤31例，CT像上呈片状或斑片状高密度实变影，其内可见大小不等圆形、椭圆形或长条状低密度区，内壁光整或呈波浪状，可见液平面，壁厚，外周境界不清，其中7例可见支气管气相，病变可跨段或跨叶。8例合并少量气胸或血气胸可见撕裂肺组织的边缘（图2）。而X线胸片仅见片状模糊影，对肺组织本身撕裂情况难以观察。气管支气管损伤4例，其中左侧支气管断裂2例，右侧2例。1例表现为一侧肺不张、萎陷，纵隔向患侧移位，断裂处分别距隆突2.0～2.5 cm，主支气管横行截断呈盲端；另1例支气管断裂CT无特征性表现，只见大量液气胸及肺组织压缩，经开胸探查确诊。
2.2 肺外表现 100例中合并不同程度胸廓组成骨骨折64例，其中肩胛骨骨折12例，胸肋关节处骨折15例，而X线平片只发现肩胛骨骨折5例（图3），胸肋关节处骨折7例；合并气胸18例，血气胸35例，皮下及纵隔气肿32例。膈疝4例，左侧1例，右侧3例。疝内容物为胃（2例）、结肠（1例）、胃与网膜组织（1例），后经手术证实（图4～6）。2例同时合并肺撕裂伤及血气胸。
3 讨论
创伤致死率极高，约占我国城市居民死亡原因的第五位［1］。外伤后准确而迅速地做出诊断对及时救治至关重要。尽管X线平片对危及生命的胸部创伤快速诊断是必要的，但随着影像设备的不断更新和发展，螺旋CT及多层螺旋CT相继问世，对胸部闭合性损伤，特别是肺实质损伤，CT已成为不可缺少的检查方法。对于胸部外伤患者，特别是合并多发肋骨骨折站立困难或昏迷只能摄卧位胸片，卧位胸片使诊断受限。而CT检查不需要站立，仰卧位一次扫描结束，速度快，暴露病变充分。
100例均行CT扫描，其中82例同时摄有X线胸片。胸部X线平片是胸部损伤影像学诊断的基础，是必不可少的快速诊断手段，在评价骨折数目与定位及皮下气肿方面优于CT［2～6］，但CT在肺损伤及隐匿性骨折检测方面更敏感。虽然X线胸片是胸部创伤的首选检查方法，本组65例肺挫裂伤者15例早期平片阴性，而CT可以发现肺实质内斑片状影。主要是肺泡毛细血管的破裂所致出血，并发肺水肿，同时肺挫裂伤导致通气、灌注失调，肺顺应性减弱，这些早期病理变化只有利用CT，特别是螺旋CT的高软组织分辨力的特点才能作出诊断。本组CT检查肩胛骨骨折12例，胸肋关节处骨折15例，而X线平片只发现肩胛骨骨折5例，胸肋关节处骨折7例，对于隐匿部位骨折，CT有明显优势。
图1 胸部撞伤1h，示左肺散在云片状密度增高影 图2 左中肺斑片状高密度影，可见撕裂的肺组织边缘，合并血气胸、皮下气肿及肋骨骨折 图3 左侧肩胛骨粉碎性骨折，骨碎片分离交错 图4～6 卧位X线胸片示左膈明显上升，疝内容物见低密度胃泡影；CT显示疝内容物含胃内容物及部分软组织密度影，经手术证实左膈破裂口长约8cm，疝内容物为胃与网膜组织
气管支气管断裂相当少见，解剖上80％以上分布于隆突周围2.5 cm处。其机制可能是前后方向压力作用与展开的肺和斜行的支气管黏膜导致纵向撕裂；关闭的声门使气道内的压力突然升高，导致大气道内撕裂；减速性剪切作用力引起气管隆嵴和环状软骨处损伤。在本组5例支气管断裂中，有4例CT见一侧肺不张、纵隔向患侧移位，主支气管断端呈盲端无分支，另1例CT无直接征象，仅见大量血气胸，闭式引流肺始终未复张，经开胸探查确诊。而X线平片因气胸及血胸影响，对断裂部位及支气管分支显示不敏感。
文献报道肺撕裂是胸部创伤时的常见损伤［7～9］，肺撕裂伤的发生机制是：（1）气浪通过不同的肺组织界面产生的剪切伤；（2）肋骨骨折直接引起肺撕裂伤；（3）肺实质与胸膜紧密连接处的胸壁猛烈运动引起撕裂伤；（4）支气管受压、管腔内高压致远端肺泡破裂。本组38例肺撕裂均能通过CT明确诊断。血胸、气胸、血气胸、皮下及纵隔气肿在CT上能很好显示，胸片对少量积血积气，特别是少量纵隔气肿X线平片难以诊断。
膈损伤在胸部闭合性损伤中并不多见，发生率为0.8％～5.8％，左侧较右侧发生率高3倍。本组4例膈疝3例CT确诊，另1例CT不能肯定，经手术确诊疝内容物为胃及网膜（图4～6）。总之就膈疝而言，仔细观察CT图像常能作出明确诊断。
通过本组100例胸部创伤病例分析认为，CT检查是早期诊断肺挫伤、肺撕裂伤及气胸、支气管断裂、膈疝的重要方法，能为临床医师提供可靠的诊断和治疗依据，争取抢救时间，从而减少胸部创伤患者的死亡率。
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作者单位：629000 四川遂宁，遂宁市中医院放射科（△骨科）