点击显示 收起
1 病历摘要
患者，男，25岁。4年前因双侧附睾囊腺瘤行附睾切除，1年前行眼底血管瘤冷凝术。6个月前间断性头痛、头晕，发作性高血压，血压最高达200/160 mmHg。头颅MRI提示左小脑半球异常信号影，开颅穿刺抽出草绿色囊液，切除囊内红色瘤结节，病理示小脑血管网状细胞瘤。腹部SCT显示右肾上腺区占位，术中见右肾上腺一圆形肿物，质硬光滑，包膜完整。右肾上极一实性肿物，突出于肾实质。切除后病理示右肾上腺嗜铬细胞瘤，右肾上极透明细胞癌。影像学表现：头颅MRI提示左小脑半球一类圆形长T1、长T2信号影，其后方可见一等信号壁结节，病变周围无明显水肿，边缘清晰，四脑室及脑桥均受压变形，幕上脑室系统稍显扩大。注入Gd-DTPA后，壁结节明显均匀强化（图1～3）。腹部SCT显示右肾上腺区一4 cm×5 cm×5 cm大小肿块影，密度不均匀，增强后不均匀强化；双肾及胰腺可见数个低密度影，增强后无强化（图4～6）。该患者为一典型Von Hippel-Lindau 病（VHL病）。其否认家族史。
图1 T1WI囊液低信号，壁结节等信号 图2 T2WI壁结节及囊液均呈高信号 图3 Gd-DTPA增强壁结节明显均匀强化，囊壁无强化 图4 SCT显示右肾上腺区可见一密度不均匀肿块影 图5 右肾上腺区肿块增强后不均匀强化 图6 双肾及胰腺可见数个低密度影，增强后无强化
2 讨论
VHL病是由于3号染色体短臂基因缺失或突变引起的常染色体显性遗传疾病，涉及多系统，发病率为1∶35000～1∶40000，各种年龄均可发病，以20～50岁多见。VHL病诊断标准：患者家族中有视网膜血管瘤或中枢神经系统成细胞血管瘤遗传病史，其只要存在一种成细胞血管瘤或内脏病变（肾肿瘤、胰腺多发囊肿或肿瘤、嗜铬细胞瘤、附睾乳头状囊腺瘤）中任何一个即可诊断。对于散发性患者无明确家族史，若患有两种或两种以上血管瘤或一个血管瘤和一个实质性脏器病变亦可诊断。该患者否认家族史，其患有小脑血管网状细胞瘤、视网膜血管瘤、多囊胰、多囊肾、肾癌及嗜铬细胞瘤。美国国家癌症研究所将VHL病分为三种类型：Ⅰ型包括视网膜和中枢神经系统血管网状细胞瘤、肾囊肿、肾癌和胰腺囊肿，无嗜铬细胞瘤；Ⅱ型包括视网膜和中枢神经系统血管网状细胞瘤、嗜铬细胞瘤和胰岛细胞瘤，无胰腺囊肿及肾囊肿或癌；Ⅲ型包括视网膜和中枢神经系统血管网状细胞瘤、嗜铬细胞瘤、肾脏和胰腺疾病［1］。该患者系Ⅲ型VHL病。
视网膜血管瘤常最早被发现，多发生于20～30岁，在有眼底出血、视网膜脱离等严重并发症才表现明显。检眼镜检查易发现，但较小病变需眼底荧光造影才能发现。中枢神经系统成细胞血管瘤比例为21%～72%，发病高峰为25～40岁，男性多见，是年轻VHL病患者突然死亡最常见的原因。病变常见部位为小脑半球、脑干和脊髓。脊髓病变主要分布于背侧颈髓和胸髓，颈髓延髓交界处是最常见受累部位，常为髓内病变。颅内血管网状细胞瘤分囊腔型和实质型。位于小脑蚓部和脑干肿瘤常为实质型，位于小脑半球者常为囊腔型。囊腔型较实质型更易有临床症状，进展更快［1］。囊腔型特征表现为囊腔大，结节小及结节显著强化，本例患者即为此典型表现。肾癌发生率约28%～66%，其中63%～75%为双侧［2］，也是该病主要死亡原因之一。薄层CT 扫描是VHL病患者肾脏病变理想的诊断和随访方法。
在治疗上，小的视网膜血管瘤可激光、冷冻或栓塞治疗。中枢神经系统血管网状细胞瘤常可彻底切除，实质性中小颅内血管网状细胞瘤可行立体定向放射治疗。肾细胞癌多为多中心、双侧发病，且易复发，可行双肾切除、肾肿瘤剜除、肾部分切除。杜林栋等认为肿瘤较小且位于肾脏表面者行肿瘤切除；肿瘤较大，位置较深且位于肾脏一极，可行部分肾切除;肿瘤较大且位于肾中央则行根治性肾切除［3］。
VHL病常染色体显性遗传，患者子女有50%的发病几率，症状隐匿。VHL基因检测是准确有效的诊断方法，特别对无症状的VHL病患者可以早期发现［4］。VHL病家族中所有成员都应进行基因检测，以便发现致病基因携带者。基因检测阴性者可免临床监测，阳性成员需全面彻底临床检查及追踪随访，以便早发现，早治疗。该患者现随访情况良好。
【参考文献】
1 Neumann HPH，Wiestler OD.Clustering of features of von Hippel-Lindau syndrome：evidence for a complex genetic locus.Lancet，1991，337：1052-1054.
2 Wanebo JE，Lonser RR，Glenn GM，et al.The natural history of hemangioblastomas of the central nervous system in patients with VHL disease.J Neurosurg，2003，98（1）:82-94.
3 杜林栋，张道新.Von Hippel-Lindau病并发肾癌的诊断和治疗.中华泌尿外科杂志，2004，2（25）:127-129.
4 张进，黄翼然，王晶钉.中国人一个Von Hippel-Lindau病的大家系调查及基因突变研究.中华医学遗传学杂志，2004，2（21）：5-9.
作者单位：450052 河南郑州，郑州大学第一附属医院放射科