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【摘要】 目的 提高CT对上腹部肿瘤所致梗阻性黄疸诊断重要性的认识。方法 回顾性分析43例经手术病理证实的上腹部原发性肿瘤的CT表现。结果 本组43例上腹部原发性肿瘤中有35例引起梗阻性黄疸：原发性肝癌3例、胰头癌15例、胆管癌6例、胆囊癌9例及壶腹癌2例，各有其典型的表现。本组中胆管扩张的术前CT诊断显示率达81%。结论 CT能很好地显示肿瘤所致的胆管扩张，肿瘤梗阻段的胆管改变及其对周围软组织的浸润和转移情况。CT对肿瘤所致梗阻性黄疸的诊断有很大的价值。
【关键词】 梗阻性黄疸 肿瘤 胆管扩张 体层摄影术 X线计算机
CT features of obstructive jaundice in primary upper abdominal carcinomas
WANG Hai-tao，WU Yuan-zuo.CT Room，Shibei Hospital，Shanghai 200443，China
［Abstract］ Objective To analyze the CT features of obstructive jaundice resulted from primary carcinomas in upper abdomen.Methods CT findings of primary carcinomas in upper abdomen in 43 cases proved by pathology were retrospectively analyzed.Results In 43 cases，35 cases with obstructive jaundice resulted from primary carcinomas in upper abdomen，the following results were recorded:CT features with bile duct dilation were well observed in primary hepatic carcinomas （n=3），pancreatic carcinomas （n=15），bile duct carcinomas （n=6），gallbladder carcinomas （n=9），ampullary carcinomas （n=2）.The visualized rate of bile duct dilation sign was 60% （3/5，primary hepatic carcinomas），83% （15/18，pancreatic carcinomas），100% （6/6，bile duct carcinomas），75%（9/12，gallbladder carcinomas），and 100% （2/2，ampullary carcinomas）.Conclusion Primary carcinomas in upper abdomen may easily result in bile duct dilation.The sign of bile duct dilation can be well identified in CT images.
［Key words］ obstructive jaundice;carcinoma;bile duct dilation;tomography,X-ray computed
为了提高CT对上腹部肿瘤所致梗阻性黄疸诊断重要性的认识，本文收集近年来经手术病理证实的上腹部原发性肿瘤43病例的CT表现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组43例，男31例，女12例，年龄36～75岁，平均62.5岁。其中引起梗阻性黄疸的上腹部肿瘤为：原发性肝癌3例、胰头癌15例、胆管癌6例、胆囊癌9例、壶腹癌2例，均经手术病理证实。
1.2 方法 CT机为荷兰PHILIPS Secura及GE Hispeed CT/i机，在检查前30 min肝、胆、胰疾病患者常规口服2%泛影葡胺溶液500～800 ml，用以充盈胃肠道。扫描层厚、层间距10 mm，部分病例增加3 mm薄层扫描，扫描范围包括肝、胆、胰、脾。全部病例均进行平扫加增强CT扫描，采用非离子型造影剂优维显或欧乃派克80～100 ml。
2 结果
2.1 原发性肝癌 5例。其中3例有胆管扩张。梗阻的断面欠规则，胆管扩张的部位在肝门区。CT表现平扫为邻近肝门区低密度灶4例、肝右叶低密度灶1例，增强后病灶有不规则强化，造影剂有快进快出的表现。
2.2 胰头癌 18例。CT表现平扫为胰头增大，增强后肿瘤密度低于强化后的正常胰腺（图1），增强扫描病灶有不均匀强化，周围脂肪层受浸润，模糊、肠系膜血管易受侵。本组胰头癌大多已属中、晚期，胰头体积增大18例，术前明确诊断胰头癌18例，其中15例有胆管扩张，梗阻的断面不规则，肝内胆管扩张1例，胆总管扩张合并肝内胆管扩张14例，伴有胰管扩张11例。
2.3 胆管癌 6例。均引起胆管扩张（图2A），胆管癌梗阻的横断面呈不规则增厚，增强后有明显强化（图2B），胆管狭窄的程度较明显，狭窄的断面上下径较短。本组胆管癌中胆管扩张的部位：仅肝内胆管扩张，胆总管无扩张2例。肝内胆管及胆总管均扩张4例。肝门区胆管癌2例，均有肝内胆管明显扩张，其中2例表现为肝门区低密度肿块影，增强扫描1例有强化，1例无明显强化。另1例表现为肝门区胆管扩张，未发现明显肿块。胆总管癌3例，胆总管均有扩张，胆总管下端消失，有软组织状影。增强有不同程度强化。CT诊断正确者4例，1例未明确诊断，另1例诊断为肝癌，CT表现为肝左叶肿块约4 cm×5 cm大小低密度灶，CT值35 HU，增强后明显强化，左肝管明显扩张，CT诊断为肝癌，手术病理结果为胆管高分化腺癌。
2.4 胆囊癌 12例。CT均能明确诊断，其中9例肿瘤伴有胆管扩张（图3），胆管扩张部位为肝内胆管7例，肝门区2例，CT表现为胆囊壁增厚、胆囊窝内软组织肿块，增强后有不规则强化，肝脏侵犯5例，其中有4例合并胆囊炎、胆囊结石。
2.5 壶腹癌 2例。CT表现为肝内胆管及胆总管扩张，伴有胰管扩张，出现双管征（图4A、图4B），胆总管下端突然中断，并可见软组织影（图4C）。十二指肠降部腔内可见软组织结节影，边界清，增强后有明显强化（图4D～4F）。
2.6 术前术后比较 术前CT诊断43例与术后病理诊断比较，准确率达95%（41/43）。
3 讨论
3.1 CT在肿瘤引起梗阻性黄疸诊断中的价值 CT显示胆道扩张是梗阻性黄疸的重要诊断依据，准确率为86％～96%，与超声相似。但在诊断梗阻的原因和部位方面优于超声［1］。正常肝内胆管直径1～3 mm，少部分人显示肝总管直径3～5 mm，66%的人显示肝总管直径3～6 mm，约82%的人可见正常胆总管影［2］。胆总管直径若大于8 mm则肯定为扩张，显示为环状低密度影［1］。本组43例中有35例因上腹部肿瘤导致梗阻性黄疸患者的CT检查均出现不同程度肿瘤所累及不同部位的胆管扩张，其中肝癌为60%（3/5），胰头癌为83%（15/18），胆管癌为100%（6/6），胆囊癌为75%（9/12），壶腹癌为100%（2/2）。由于CT能够较正确地显示胆管阻断平面、阻断段的形态及其周围软组织肿块的情况，故CT在诊断梗阻性黄疸的病因和定位方面具有较大的优势。本组CT定性确诊率为95%（41/43）。
3.2 肿瘤与胆管扩张
3.2.1 原发性肝癌 原发性肝癌引起肝内胆管扩张，其癌肿部位发生在肝门区，本组2例，主要是癌肿直接压迫和侵犯，或为肝门区淋巴结肿大压迫胆管所致［2］。另一侧肝右叶癌肿引起胆管扩张为肝门区淋巴结转移压迫肝总管所致。
3.2.2 胰头癌 主要侵犯、压迫胆总管下端可引起胆总管、胆囊、肝总管及肝内胆管梗阻性扩张。有时胰头癌已很明显，但胆总管和（或）胆囊并不扩张，仅有肝内胆管扩张，此表明肝门区已有淋巴结转移或肿瘤已蔓延至肝门区，并压迫肝总管。本组胰腺癌18例，15例有胆管扩张，为肿瘤直接侵犯、压迫胆总管下端造成梗阻所致。另外，胰腺癌仅表现肝内胆管扩张，为肝门区淋巴结肿大并压迫胆管所致。
3.2.3 胆管癌 主要为癌肿在胆管内生长，分为周围型、肝门型、肝外胆管型及壶腹型，癌肿所发生在胆管的不同部位，引起相应梗阻段部位以上的胆管扩张。本组6例胆管癌均有胆管扩张，占100%。
3.2.4 胆囊癌 常伴发肝内或肝外胆管梗阻，其可能原因为肿瘤直接侵犯胆管、肝门区淋巴结转移以及肝十二指肠韧带由淋巴结和胰头后淋巴结转移压迫胆道。CT检查中半数以上的原发性胆囊癌患者可显示胆管梗阻，多由肿瘤侵犯胆管或受累淋巴结压迫肝外胆管所致［3，4］。本组12例胆囊癌有9例可见肝内胆管扩张。
3.2.5 壶腹癌 侵犯、压迫胆总管，造成胆总管远端狭窄，导致胆道系统最低位的梗阻，引起肝内胆管、肝外胆管、胆囊及胰管扩张。本组2例均引起整个胆道系统及胰管扩张，占100％。
3.3 上腹部癌肿引起胆管梗阻的部位 CT对梗阻部位确定的准确率可以达到97％［5］。原发性肝癌、胆囊癌引起胆管梗阻部位在肝门区；胆管癌引起胆管梗阻的部位，以肝门区为主，其次是胰腺以上的胆总管；胰腺癌、壶腹癌引起胆管梗阻的部位主要在胆总管下端。
3.4 CT对梗阻性黄疸疾病的定性诊断 判断梗阻性黄疸疾病性质，可分析胆道有无结石、胆管梗阻水平、扩张的胆总管环的大小、移位情况，以及观察局部有无肿块。胆总管逐渐变细，局部无明显的肿块，常提示良性病变。如胆管下端突然中断、局部出现肿块则提示恶性病变。肝门区的梗阻以恶性多见。出现双管征即扩张的胆管同时有胰管扩张，常提示为恶性病变。
3.5 鉴别诊断 肿瘤所致梗阻性黄疸的CT诊断，根据肿瘤本身的特点，对于各种肿瘤的鉴别诊断通常并不困难。胰头癌与慢性胰腺炎均可引起胰头增大。胰头癌为少血供肿瘤，密度低于强化后的正常胰腺，周围脂肪层受浸润，模糊、肠系膜血管易受侵以及周围淋巴结、肝转移等，有助于胰腺癌的诊断。而慢性胰腺炎一般不引起坏死，胰头周围脂肪带清楚，增强后强化均匀，可伴有钙化，不发生淋巴结及肝脏转移。有时胆管癌需与胆管结石鉴别。一般来讲典型的高密度结石CT诊断较为容易，等密度的结石，增强无强化；而胆管癌结节增强有强化，并且病变局部胆管壁有不规则增厚。
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作者单位：200443 上海，上海市闸北区市北医院CT室