点击显示 收起
关节结核是常见的慢性进行性关节炎性疾患，分为滑膜型和骨型。滑膜型结核早期X线片无特征性，很难诊断。MRI具有良好的软组织分辨率，对关节滑膜结核的早期诊断有很大优势。笔者回顾分析我院2003-2006年收治的经手术病理证实的12例关节滑膜结核病例的X线、CT及MRI表现，着重探讨其MRI改变，以提高对关节滑膜结核早期影像改变的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 12例关节滑膜结核病例均经手术病理证实，男5例，女7例，年龄16～45岁，平均29岁，病程6个月～3年，平均15个月。临床表现主要为慢性关节肿胀、疼痛、活动受限。发病部位膝关节7例，肘关节3例，腕关节2例。12例均行常规X线正侧位摄片及MRI平扫，其中3例（膝关节2例、肘关节1例）行CT平扫。
1.2 方法 （1）CT检查用西门子螺旋CT机，对病变部位行横断面扫描，层厚3 mm，螺距为1。（2）MRI扫描用西门子0.35 T开放式磁共振扫描仪，常规行自旋回波（SE）序列T1WI、T2WI矢状、冠状、横断面扫描，层厚3～4 mm，层距4 mm，矩阵256×256，采集3～4次，其中4例并用STIR序列。
2 结果
2.1 X线表现 关节面毛糙、模糊4例，关节囊和关节软组织肿胀膨隆，密度增高4例。其余4例骨质未见异常，病程为6个月～1年。8例显骨质疏松。
2.2 CT表现 3例均显关节软组织肿胀、增大，关节内见多少不等液体影。2例膝关节表现关节囊肿胀、内见略低于肌肉的影像，其中1例在膝关节内侧边缘上下对应关节面见半圆形小破坏灶，边界清晰。肘关节1例于肿大的关节囊内亦见大量团状略低于肌肉的软组织影，与周围组织分界不清，其间见液体影，肱骨外髁、桡骨小头、尺骨鹰嘴见多发小低密度灶，边界清，无硬化，于外髁破坏灶内见一小点状高密度影。
2.3 MRI表现 12例病变部位均表现为滑膜不同程度增生肥厚并与周围软组织分界不清，其中5例见条状扭曲增厚，7例见增生滑膜呈结节状、团状、增厚滑膜和肉芽组织在T1WI均呈低信号，T2WI为不均匀略高信号5例，T2WI上为较明显高信号5例，4例STIR上呈高信号，1例T2WI上呈中等偏低信号，5例关节内及关节周围可见较多量长T1、长T2液体影，2例肌间积液。5例关节面边缘见圆形、半圆形小破坏灶，其中3例膝关节上下破坏灶对应，破坏灶在T1WI呈低信号，在T2WI上呈低高、等高混杂信号。4例骨性关节面毛糙、欠规整或呈小锯齿状，1例骨质未见异常。12例中10例关节软骨变薄，部分破坏消失，9例关节间隙不同程度变窄，关节骨端临近骨质骨髓水肿7例。
3 讨论
滑膜型关节结核是结核杆菌首先侵及滑膜，发生充血、水肿、增生并形成特异性肉芽组织，伴有纤维素性渗液，滑膜肉芽组织逐渐侵蚀关节软骨和软骨下骨质形成结核灶，首先破坏承重轻、接触面小的边缘部分，可合并小死骨，但关节软骨破坏缓慢，关节间隙变窄出现晚。
由于X线片不能分辨软组织、软骨等，因此X线可诊断，但为时已晚，对治疗及预后有影响。
CT较X线片分辨率高，可早期发现关节囊肿胀、积液、周围软组织水肿，当滑膜增厚加重，肉芽组织增生明显充填关节腔，可见关节囊大，内有大量低于肌肉密度影，与周围软组织肿胀分界不清，其间可有多少不等积液混杂，但此时CT并无特异性。关节边缘骨质破坏时CT可清楚显示破坏区的大小、形状、边缘及其内小的死骨，此时诊断很容易，但CT对关节软骨破坏不能显示。本组同时3例做CT平扫，1例肘关节、2例膝关节可见死骨，诊断正确。另1例未发现骨质破坏，未能正确诊断。
MRI对软组织分辨率高，对关节软骨、软骨下骨质破坏情况可详细观察。对滑膜结核早期诊断、鉴别诊断帮助大，早期充血增厚的滑膜在T1WI上呈低信号，T2WI上呈稍高信号，关节腔内液体呈长T1、长T2信号。当关节滑膜进一步增厚，并有特异性肉芽组织充填时，肉芽组织在T1WI上呈低信号，T2WI上为明显不均匀高信号，其间隙内常有长T1、T2液体性信号。肉芽组织、增厚的滑膜在STIR上均为高信号。关节软骨破坏早期，T1WI可见软骨正常层次模糊变薄毛糙，信号减低，进一步破坏可见软骨不连续，部分或大部分消失，肉芽组织侵蚀破坏软骨下骨时，MRI显示软骨下骨性关节面低信号带中断，不规则消失，并见类圆形、半圆形不规则破坏区，常多发、大小不等，T1WI上呈低信号，T2WI上呈低高、等高混杂信号，边界清楚，STIR上呈高信号。邻近骨端常有长T1、长T2信号的骨髓水肿，周围软组织肿胀、积液可清晰显示。本组9例MRI诊断正确，3例误诊为色素沉着绒毛结节性滑膜炎。二者鉴别：（1）后者滑膜增生呈结节状、团状。滑膜增生信号在T1和T2大部分为低信号；（2）可见到特异性的结节状长T1、短T2含铁血黄素沉着；（3）骨破坏常先发生于关节持重面、沿交叉韧带附着侵入，骨破坏灶边缘部常有硬化；（4）滑膜结核常有骨端骨髓水肿，色素沉着绒毛结节性滑膜炎无。
总之，MRI对关节滑膜结核的早期诊断有很大优势，但对小的死骨、钙化显示不如CT敏感，X线片仍是基础。X线片结合MRI检查是滑膜结核早期诊断的重要手段。
作者单位：154002 黑龙江佳木斯，佳木斯市中心医院放射科