点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨磁共振成像（MRI）靶区定位技术在CT引导下经皮穿刺种植放射性125I粒子治疗中心型肺癌并发阻塞性肺不张中的应用价值。方法 选择25例术前胸CT检查可疑为中心型肺癌导致阻塞性肺不张，但不能分辨肺不张和肿瘤边界的患者，行胸MRI检查。仍无法区别者，行PET-CT检查。确定肿瘤靶区后，在行CT引导下经皮穿刺植入放射性125I粒子。结果 22例经MRI、3例经PET-CT检查可以清晰显示肿块与肺不张的界限，肿瘤靶区体积平均约为27 cm3，行粒子植入。而CT检查的靶区体积平均约为35 cm3。粒子植入后6个月复查胸CT显示有效率为92.0%（23/25）。1年生存率100%。粒子植入并发气胸8例，少量咯血12例，发热2例。无粒子移位、游走。结论 MRI对于确定中心型肺癌并发阻塞性肺不张的肿瘤靶区方面的价值明显优于CT检查。
【关键词】 磁共振成像 靶区 肺癌 阻塞性肺不张 125I粒子
Value of MRI in radioative seeds implantation for treating lung cancer
ZHENG Guang-jun,XING Gang,CHAI Shu-de,et al.The Second Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin 300211,China
［Abstract］ Objective To investigate the target localization for implemented value of MRI in radioactive seeds implantation for treating central lung cancer complicated with atelectasis with CT guiding.Methods Twenty-five patients of central lung cancer complicated with atelectasis were carried on check of MRI，that they were not distinguished from tumor and atelectasis with thorax CT pre-operation.Still couldn’t be distinguished，Pet-CT was checked.After the tumor target was ensured，radioactive 125I seeds were implanted by CT guiding.Results Twenty-two cases showed edge of tumor and atelectasis with MRI，3 cases with Pet-CT.Mean volume was 27 cm3，implanted seeds.But mean volume was 35 cm3 by CT.The effective rate was 92%（23/25） 6 months after implantation with CT.One year survival rate was 100%.Complications were pneumothorax 8 cases，hemoptysis 12 cases，fever 2 cases，none dislodge or aloof.Conclusion MRI were better than CT in distincting target of central lung cancer complicated with atelectasis.
［Key words］ magnetic resonance imaging;target;lung cancer;atelectasis;125I seeds
肿瘤内放射治疗是一种重要手段。2002年7月～2005年12月我科已施行放射性125I粒子肿瘤内植入治疗肺癌近400例。但对于中心型肺癌导致阻塞性肺不张的患者因肿瘤被肺不张覆盖，常规CT检查难以鉴别，对靶区精确定位造成一定困难。自2005年开始，笔者应用MRI技术对中心型肺癌合并阻塞性肺不张的肿瘤靶区定位进行了探讨，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 25例胸CT检查诊断为中心型肺癌合并阻塞性肺不张患者，初治，男16例，女9例，年龄45～78岁，平均63.5岁。临床表现咳嗽、咳痰、痰中带血，右肺17例、左肺8例，合并胸腔积液6例，侵犯纵隔7例。Ⅲa期1例，Ⅲb期5例，Ⅳ期19例。
1.2 方法
1.2.1 仪器 美国Picker公司生产PQ 6000螺旋CT，美国GE公司生产的Signa 1.5 T Infinity超导型核磁共振。TPS由北京科霖众生物技术有限公司研制，美国MED-TEC公司生产的粒子植入针、天津金希统生物技术有限公司植入枪、植入模板。
1.2.2 粒子 密封的放射性125I粒子源由中国原子能院研制，半衰期60.2天，活度2.00×107 Bq （0.6 mCi），γ射线能量27～35 keV，组织穿透距离1.7 cm。
1.2.3 胸螺旋CT和MRI检查 胸部CT平扫：层厚10 mm，层间距10 mm，部分病例行薄层扫描。MRI检查：脉冲序列包括自旋回波技术程序（SE）、快速自旋回波技术程序（FSE）、单激发快速自旋回波技术程序（SSFSE）、快速成像稳态采集技术程序（FIESTA）、快速扰相梯度回波技术程序（FSPGR）、双反转恢复技术程序（Double IR）等，采用心电及呼吸门控技术（以心电R波或吸气末为触发点采集图像的技术），5例行强化扫描。
1.2.4 PET-CT检查 MRI检查仍不能区分者行PET-CT检查。
1.2.5 制订治疗计划和粒子植入 处方剂量80 Gy，应用肿瘤内放射治疗计划系统（treatment planning system，TPS）根据MRI成像中清晰显示的肿瘤影像勾画靶区，制订治疗计划，而CT成像上勾画的肿瘤靶区只作为对比。经皮穿刺植入放射性125I粒子在CT引导下，对照MRI和PET-CT图像进行。同时对于支气管内癌肿在纤维支气管镜直视下植入了125I粒子。
1.2.6 其他治疗 术后全部患者接受了NP方案化疗即第1、8天长春瑞滨25 mg/m2加入生理盐水100 ml，快速静脉滴注；第1～3天顺铂25～30 mg/m2静脉滴注。28天为1个周期，共4个周期。侵犯纵隔7例患者术后2周选择补充30～45 Gy左右剂量的外放疗。
1.2.7 随访 术后6个月复查胸CT观察肿瘤和肺不张变化。随访1年。
1.2.8 效果判定 术后6个月肺内原发灶体积缩小50%以上、肺不张消失50%以上为有效。
2 结果
25例患者中22例经MRI扫描可以清晰显示肿块与肺不张的界限（图1），显示的肿瘤靶区体积平均约为27 cm3，有3例MRI仍无法清晰区别界限，行PET-CT检查确定靶区。依靠CT检查勾画的靶区体积平均约为35 cm3。粒子植入后6个月复查胸CT显示有效率为92%（23/25）。未行MRI对比检查，1例行PET-CT检查对比靶区活性消失（图2）。1年生存率100%。粒子植入并发症：气胸8例，少量咳血12例，发热2例，未见粒子脱落和移位。
3 讨论
放射性粒子植入治疗肿瘤是局部适形内放疗，应用的放射性125I粒子源，具有随着离放射源的距离的延长，γ射线能量迅速衰减的特点，在距离靶区外1 cm、2 cm时，射线能量可衰减至靶区治疗剂量的20%和5%［1］，因此具有靶区内高剂量、靶区外低剂量的优点［2］。
放射性粒子植入需要TPS进行精确的剂量学计算以保证疗效，TPS的数据来源取决于影像学检查中肿瘤靶区的精确定位，影像学提供的肿瘤大小、形态、确切边缘、内部囊变范围等信息，将决定植入粒子的数量和位置，进而影响治疗的结果。常规的CT平扫和增强扫描能够较为客观的反映周围型肺癌肿块的位置、范围和肿块内部的继发改变，为TPS输送了准确信息。对于中心型肺癌伴发阻塞性肺不张的患者，常规的CT平扫和强化，往往不能够从不张的肺组织内准确地勾画出肿块的边缘，只凭借临床经验标定肿块范围进行粒子植入，有可能影响治疗效果。因此，为了提高疗效，对于这种类型的肿瘤靶区定位需要一种更为客观的影像学检查手段。
MRI具有较高的软组织分辨率和成像参数多的特点，在中枢神经系统疾病研究和诊断方面已经积累了充足的经验。但传统的磁共振设备成像速度慢，易受呼吸和心跳伪影的影响，加之肺组织内缺乏良好的质子密度，使其在肺部的应用不多。近年来随着计算机技术的发展，MRI快速成像序列和各类门控技术的成熟，为MRI在肺部疾病诊断方面提供了成像基础。有资料表明MRI对于肺组织的微小病灶显示不如CT检查，但对于肺不张内寻找占位性病变具有较大的价值［3，4］。
MR检查时，利用受检者心电R波或吸气末为触发点采集图像的心电呼吸门控技术，去除了呼吸和心跳伪影的影响。应用多种脉冲序列检查、快速成像技术等使肿瘤和肺不张两种质量不同的组织得以区分开来。该组25例中心型肺癌合并阻塞性肺不张患者中22例成功显示肺不张中的肿瘤边界，占88%，为TPS提供了反映肿瘤靶区的影像学保证。轴位、矢状位、冠状位等多体位成像，可以从不同体位、不同角度观察肿瘤位置、大小以及和周围组织的立体关系，为CT引导下种植粒子提供了可靠的参比，使粒子植入更加精确。特别是亮血序列的应用，能够清晰显示中心型肺癌对纵隔血管的侵犯程度，更有利于手术医生合理选择穿刺部位，准确避开心脏、大血管等危险器官。从本组患者的检查和治疗结果证实了MRI对于肺不张内寻找占位性病变，精确地显示肿瘤靶区方面明显优于单一CT检查。
放射性粒子植入治疗肿瘤的效果良好［5］，主要的并发症是肿瘤周围正常组织的放射性损伤和粒子移位、游走造成的损害［6］。本组患者为中心型肺癌，瘤体距离大血管、心脏、脊髓等危险器官近，在肿块与肺不张界限难以界定的情况下，如果按照胸CT检查确定的肿瘤靶区进行TPS计算和粒子植入手术，有可能扩大靶区，对周围正常组织产生一定的放射性损伤，如果为避免放射性损伤盲目缩小肿瘤靶区，则有可能达不到治疗目的。MRI检查恰恰解决了这一难题，其确定的靶区准确且小于CT检查，保证剂量学的同时，减少了粒子源，降低了对周围的正常组织如肺、大血管、心脏、脊髓的不良影响，能有效地提高粒子植入治疗肺癌的安全性。本组未出现粒子移位和游走。
不足之处是由于MRI需进行多序列操作，检查所用时间偏长。对于仍不能确定肿瘤靶区者可以借助于PET-CT检查。
【参考文献】
1 Yan Y，Anderson LL，Li Z，et al.Permanent prostate seed implant brachytherapy:Report of the American Association of Physicists in Medicine Task Group No.64a.Medical physics，1999，26：2054-2076.
2 申文江，王绿化，夏延毅.放射治疗学/新技术进展.北京：北京科学技术出版社，2003，155-159.
3 Both M，Schultze J，Reuter M，et al.Fast T1-and T2-weighted pulmonary MR-imaging in patients with bronchial carcinoma.Eur J Radiol，2005，53（3）:478-488.
4 Ferrante MA，Asiaii A，Ishii M，et al.An evaluation of pulmonary atelectasis and its re-expansion:hyperpolarized 3He MRI in the Yorkshire pig.Acad Radiol，2003，10（11）:1283-1290.
5 柴树德，郑广钧，毛玉权，等.CT引导下经皮穿刺种植放射性125I粒子治疗晚期肺癌.中华放射肿瘤学杂志，2004，13（4）:291-293.
6 Lee W，Daly BD，Dipetrillo TA，et al.Limited resection for non-small cell lung cancer:observed local control with implantation of I-125 brachytherapy seeds.Ann Thorac Surg，2003，75:237-242.
作者单位：300211 天津，天津医科大学第二医院胸外科（△放射科）