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【摘要】 目的 探讨并分析CT在诊断梗阻性黄疸中的价值。方法 收集经手术病理和临床证实的梗阻性黄疸48例，良性梗阻性黄疸29例，恶性梗阻为19例，对其影像学及临床资料进行回顾性分析。结果 CT检查对梗阻性黄疸部位、病因及定性诊断准确性较高。结论 CT对梗阻性黄疸具有极高的诊断价值。
【关键词】 梗阻性黄疸 体层摄影术 X线计算机
梗阻性黄疸是临床常见疾病，病因较复杂，早期的定位定性诊断具有非常重要的临床价值，CT检查对确定梗阻性黄疸的部位、范围、病因及有无淋巴结转移均能较好显示，对指导临床采取相应的治疗有较大的帮助。笔者收集我院1996～2006年经手术病理和临床证实的梗阻性黄疸48例，探讨CT在诊断梗阻性黄疸中的价值，以提高对本病的诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 48例患者，男30例，女18例，年龄36～81岁，平均63岁。临床表现有进行性黄疸、上腹疼痛、皮肤瘙痒、恶心呕吐、消瘦等。病程5～40天，平均20天。全部病例经实验室检查排除溶血性黄疸和肝细胞性黄疸。其中肝总管、胆总管结石29例，胰头癌9例，肝癌肝门淋巴结转移3例，胆管癌3例，胆囊癌侵及胆总管2例，壶腹癌3例。
1.2 方法 全部病例均采用岛津4800 TC型全身CT扫描机，矩阵340×340。扫描前常规口服2%的泛影葡胺500 ml，扫描前20 min服2/3，扫描时服剩余1/3，以利更好充盈胃和十二指肠。取仰卧位，扫描范围上由膈顶下至十二指肠水平段。层距、层厚均为10 mm。先平扫寻找阻塞部位，感兴趣区5 mm薄层扫描。胆管结石诊断明确者未行增强扫描，其余病例均行增强扫描。增强扫描时需经肘静脉注射60%泛影葡胺或碘必乐50 ml重复扫描1次，层厚5 mm，层距5 mm，层面与平扫相同，常用窗位50～80，窗宽150～200。
2 结果
2.1 CT表现
2.1.1 胆管扩张 其表现为梗阻部位以上的胆道系统不同程度扩张。肝内胆管扩张表现为肝外周至肝门由细变粗，形态一般呈蟹足状、软藤状，上下走行的胆管则呈点状或圆形低密度影，边界清楚。肝外胆管扩张表现为肝总管及胆总管走行区圆形或类圆形低密度影。胆总管直径＞10 cm为胆总管扩张。
2.1.2 梗阻部位管腔形态改变 胆总管壁厚薄均匀，胆管轻至中度扩张，扩张胆管逐渐变细，均为良性，本组29例胆管结石表现如此。扩张胆总管突然变细、中断，断端管腔形态不规则、胆总管壁增厚15例，梗阻部位见软组织结节影突入管腔，增强后结节影呈中等强化。
2.1.3 梗阻部位软组织肿块 13例梗阻平面发现有软组织密度肿块，增强后肿块呈均匀或不均匀中等强化。
2.1.4 胰管扩张 胰管扩张有10例，表现为胰管及胆总管扩张形成双管征［1］，扩张胰管直径一般＞7 mm。
2.1.5 胆囊增大 胆囊增大15例，胆囊横径＞4.5 mm为胆囊增大，为胆总管结石、胰头癌、胆总管癌所致。
2.2 梗阻部位及性质 肝门区梗阻13例，10例为胆管结石，3例为肝癌肝门淋巴结转移。胆总管梗阻35例，其中胆总管结石19例，胰头癌9例，胆总管癌3例，胆囊癌侵及胆总管2例，壶腹癌2例。
3 讨论
3.1 梗阻性黄疸的判断 梗阻性黄疸多同时伴有胆管扩张，CT均能显示扩张的胆管，故根据CT检查确定有无胆管扩张，诊断梗阻性黄疸具有很高的敏感性和准确性。
3.2 梗阻平面的判断 根据扩张胆管周围的解剖结构、部位及范围确定梗阻的平面。Pedrosa［2］提出用扩张胆管的环形影数目来判定梗阻的平面，环形越多梗阻平面越低，笔者认同此看法。肝门段为梗阻的最高部位，无扩张胆管环形影，仅表现为左右肝管扩张，如仅有左或右肝管扩张，临床上黄疸表现不明显；胰上段出现1～2个扩张胆管环形影，表现为肝内胆管和肝总管扩张；胰腺段在肝门和胰头之间出现3～6个环形影，有时伴胰管扩张，如有胆囊增大则梗阻平面在胆总管水平以下，但慢性胆囊炎胆囊可不增大，因此胆囊是否增大对判断梗阻部位不够可靠；壶腹段出现7～8个环形影，于钩突层面还可见环形影，说明梗阻水平应在胰头以下部位，可见全胆道系统扩张，同时有胰管扩张。
3.3 梗阻原因的判断 引起梗阻性黄疸的原因有结石、肿瘤、炎症及外压性病变，不同原因造成的梗阻性胆管扩张，其CT表现往往各有特点。梗阻性黄疸的病因中以结石最为多见，本组29例，占本组病例总数的60%。与文献［3］报道基本相符。高密度及混合密度结石敏感性较高，其表现有典型的靶征，胆管扩张不明显，胆管外形规整，自上而下逐渐变细，于最下层面见胆管内结石，无胰管扩张；低密度结石易与肿瘤混淆，这样给CT定性诊断带来困难。对此，笔者采用重点部位5 mm层厚增强扫描，观察病灶部位及周围器官的改变，并结合病史来提高CT的定性诊断，结石所致胆道梗阻多数有胆结石、胆囊炎病史，伴有上腹部疼痛。胆管癌所致肝内胆管扩张表现为中至重度，扩张的胆管突然中断是其特征，中断部位可以发现软组织结节影，管壁呈不规则增厚，增强后结节影及管壁延时强化。胆囊癌于胆囊窝见实质性肿块，与肝实质分界不清，增强后肿块明显强化。肝癌肝门淋巴结转移，肝内有实质性病灶，与肝癌表现相同，肝门区有多个淋巴结，部分有融合，增强后淋巴结无强化。胰头癌表现为胰腺局部和弥漫肿大，密度不均匀，外形不规整，胰管扩张，增强扫描肿大胰腺呈不均匀强化。壶腹癌梗阻部位较低，钩突内见胆总管扩张，扩张的胆管外形正常，胆管内无肿块和结石，同时伴胰管扩张，如在十二指肠降部内侧壁见软组织肿块支持壶腹癌。
虽然CT在梗阻性黄疸的鉴别诊断方面具有很高的价值，但还要结合临床和生化检查进行综合判断［4］，同时还应结合其他影像检查，相互补充，力求提高CT对梗阻性黄疸定位、定性诊断的准确率。
【参考文献】
1 李果珍.临床CT诊断学.北京:中国科学技术出版社，1994，466.
2 Pedrosa CS.Computed tomography in obstructive jaundice Ⅰ:The irrei of obstruction.Radiology，1981，139（2）:627-629.
3 王彦聚，黄松.梗阻性黄疸的CT诊断分析.实用放射学杂志，1999，15（10）:615-616.
4 周康荣.腹部CT.上海:上海医科大学出版社，1993，120.
作者单位：650011 云南昆明，昆明市中医院影像科