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【关键词】 急性阑尾炎
急性阑尾炎是很常见的急腹症，其临床症状多样、阑尾位置多变，造成诊断困难。自20世纪80年代初就有学者应用超声检查来诊断急性阑尾炎，但是由于仪器性能和技术差异等因素的影响，致使应用超声检查来诊断急性阑尾炎一直未能被临床认可，始终未能成为急性阑尾炎患者手术前确诊的常规检查项目，更不是以超声检查结果作为临床治疗依据。故以超声在急性阑尾炎的诊断方面进行简要综述。
1 探头及探测方法［1］
1.1 探头类型的选择 超声诊断急性阑尾炎时，为了更好地显示阑尾，在探头类型的选择方面，一般认为凸阵探头较线阵探头好，因为线阵探头表面接触面大，不便加压，图像的视野窄，图面干扰多；而凸阵探头的表面接触面小，不仅便于局部加压驱赶肠道气体干扰，而且可以提供宽广的视野和清晰的图像，尤其对于肥胖的患者及肠道气体多的患者，其探测效果较线阵探头更佳。高频超声对急性单纯性阑尾炎等病变程度轻的肿大阑尾具有很高的显示率，而随着病变逐渐加重，范围增大或形成包块，低高频超声逐渐无显著差异。高频超声在显示肿大阑尾结构上更具有特异性，能显示阑尾肿胀、壁层次、连续性、厚度、壁间小脓肿、腔内积液、粪石嵌顿、阑尾穿孔的腹腔游离气体。高频超声还应用于肿大阑尾和充盈肠管的鉴别，肿大阑尾具有张力高、不能压缩、管壁增厚、不蠕动，而充盈肠管可以压缩、有蠕动。高频探头对阑尾周围的肿大淋巴结的显示效果也很好。但对于因肥胖腹壁较厚的患者，阑尾位置深在，需低频探头寻找肿大阑尾。低频超声能扩大病变的搜查范围，对鉴别阑尾以外的病灶检查有重要价值。因此低、高频超声联合应用可提高急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断水平。
1.2 探测方法 超声检查诊断急性阑尾炎时，一般取仰卧位，两腿自然弯曲，嘱患者张口呼吸，尽可能使腹肌松弛，适度充盈膀胱。在扫查时可采用顺逆旋转扫描法，即将探头自升结肠向下追踪至盲肠，显示盲肠横切面，探头侧端作顺时针旋转以显示盲肠的纵切面，探头右侧作逆时针旋转以显示阑尾的起始部。也可采用顺逆旋转延伸扫描法，即从阑尾的起始部起，顺逆旋转探头，达到最佳局部长轴切面，再移动探头变换旋转中心，顺逆旋转再达到另一最佳局部长轴切面，往复循环延伸，以分段显示各种位置的阑尾全貌，该探测方法可适应阑尾位置及走向的多变性。目前众多学者是结合上两种扫描法将低频3．5 MHz、高频7.5～10 MHz探头配合使用，先用低频探头扫查腹腔及盆腔全貌寻找阑尾，随后改用高频探头对阑尾进行仔细观察和测量。髂内动静脉与阑尾走行大致相同、且相邻，症状典型时可以以髂内动静脉为透声窗来寻找阑尾。
2 正常阑尾的超声显像基础
正常阑尾位于右下腹回盲部，起自盲肠顶端后部，远端呈游离状，长轴是一条细长的盲管，形似腊肠形或蚯蚓状，长为5～7 cm，腔径0.1～0.3 cm，管壁厚<0.3 cm，短轴切面呈一同心圆样结构，形似靶环状，直径0.4～0.7 cm。因此正常阑尾在超声图像上并无特异性，不易识别。加之肠道气体的干扰，超声一般不易显示。有学者报道运用高档超声仪检查时，正常阑尾的超声显示率仅为50%～60%。
3 急性阑尾炎的声像图特征［2～5］
3.1 急性阑尾炎的声像图基础 急性阑尾炎的类型较多，声像图表现也较复杂，为便于记忆将其声图像的主要表现概括为四点：（1）阑尾肿胀、体积增大；（2）管壁增厚、回声增强、腔内积气积液；（3）炎症加重、坏疽或脓肿时，阑尾肿大如团块状、壁间回声不均匀；（4）阑尾周围脓肿或穿孔时，阑尾周围出现局限性积液。
3.2 急性阑尾炎的声像图分型 临床上将急性阑尾炎分为四种类型：急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎、阑尾周围脓肿。这四种急性阑尾炎的声像图表现各有不同。
3.2.1 急性单纯性阑尾炎 由于阑尾出现炎性充血、水肿、渗出，其声像图发生改变，表现为阑尾体积肿大，直径>7 mm，壁厚>3 mm。壁的层次结构清晰可辨认；从外至内管壁呈强—弱—强回声（病理分为黏膜层及黏膜下层、肌层、浆膜层及浆膜下层），见图1、图2。长轴切面阑尾形似指状、蚯蚓状或屈曲的盲管状弱回声，管壁的浆膜呈高回声或明亮回声光带，管腔中央则显示狭长的低回声或无回声，压之一般不发生形态改变，短轴切面呈同心圆样或靶环状结构（图1、图2）。此型用高频超声比低频超声更清晰，诊断更可靠（图2）。彩色多普勒显示出环状的丰富的彩色血流信号。
3.2.2 急性化脓性阑尾炎 由于阑尾浆膜的高度充血和多量的纤维素与脓性渗出物，以及阑尾壁内的多个小脓肿形成。声像图表现为阑尾体积明显肿大，呈腊肠状，壁明显增厚不对称，层次欠清晰，管腔内呈无回声或低回声区，间有强弱不等的细小点状回声，周围可见条带无回声区。彩色多普勒显示阑尾壁有明显增多的彩色血流信号。
3.2.3 急性坏疽性阑尾炎 由于阑尾壁全层发生坏死、黏膜糜烂、层次结构消失，阑尾腔内充满血性或脓性物质。声像图表现为阑尾正常管状回声消失，代之以条状强回声边缘见宽窄不等的液性暗区包绕。急性坏疽性阑尾炎由于阑尾壁的坏死与管腔内压力的显著增高，易发生阑尾穿孔。穿孔后的声像图可显示穿孔处阑尾壁回声的连续中断，局部管腔变小并与外界相通，穿孔处周围可见不规则的混浊的片状液性暗区或呈杂乱的混合性回声团块。彩色多普勒显示阑尾区彩色血液信号明显减少甚至消失。小儿阑尾浆肌层薄，大网膜短，难形成保护屏，易造成阑尾穿孔，脓液易流向盆腔，若发现小儿盆腔积液应警惕阑尾穿孔。
图1 低频探头3.5 MHz显示急性单纯性阑尾炎的长轴（左）及短轴（右）切面 图2 高频探头7.5 MHz显示急性单纯性阑尾炎：肿大阑尾、壁厚结构层次清晰、呈低回声，管腔内少量积液，短轴呈同心圆征
3.2.4 阑尾周围脓肿 由于阑尾化脓渗出或坏疽穿孔所致的阑尾周围炎症与局部脓肿形成，常伴有局部肠襻炎症粘连并与大网膜包裹。声像图主要表现为阑尾形态消失，右下腹出现高、低、无回声分布不均的混合性包块，其边缘不光整，无包膜，后方常有回声增强效应。
3.3 诊断急性阑尾炎的直间接征象 临床上超声显示阑尾肿大（阑尾的直径>7 mm，壁厚>3 mm），不能压缩，阑尾腔内气体消失而积液，或有粪石强回声后方伴声影，阑尾周围积液或积脓，则可作为超声诊断急性阑尾炎的直接依据。而诊断急性阑尾炎的间接征象也极为重要，其间接征象为：（1）盲肠及其邻近肠管积气、肠蠕动异常，肠管排列紊乱，阑尾周围组织回声增强、紊乱、模糊；（2）肠管间隙、右髂窝或盆腔右侧少量积液（小儿尤为明显或早见），多见于化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎；（3）腹腔积液时可见点状、絮状强回声漂浮，常见于穿孔、坏疽性阑尾炎；（4）超声麦氏征：用探头垂直压迫阑尾，压痛显著，探头快速离开时出现反跳痛；（5）右下腹探及界限不清的不均质的低回声或杂乱回声包块，此为阑尾穿孔后大网膜包裹、肠管粘连所致；（6）右下腹淋巴结肿大，肿大的淋巴结多位于阑尾附近的肠系膜，呈椭圆形低回声的多个结节，小儿多见。
4 急性阑尾炎的鉴别诊断
超声诊断急性阑尾炎时，除必须具备上述的声像图表现特征外，还需结合病史、临床症状、体征和实验室检查，如寒战发热、转移性右下腹痛、痛点处压痛反跳痛、血常规检查异常等有关资料进行综合分析，并需注意与以下疾病进行鉴别诊断。
4.1 右输尿管结石 临床表现突然右下腹剧烈绞痛，可伴有血尿。超声检查显示右肾积水和右输尿管扩张，能在积水扩张的输尿管管腔内找到强回声团伴声影。
4.2 右侧宫外孕 超声可探及右侧附件区不均质包块，子宫体积增大，宫内膜因蜕膜反应而增厚，回声增强。宫外孕破裂出血量少者可在子宫直肠陷凹内或盆腔内探及不规则液性暗区，多量出血则腹腔内可见游离性液性暗区与肠管漂浮征，而急性阑尾炎一般是不可能达到如此大量的盆腹腔积液。孕囊未破裂时在肿块内可显示孕囊，有时可见囊内的原始心导管搏动。结合临床，患者有停经史、阴道不规则流血、妊娠试验阳性和后穹隆穿刺抽出不凝固血液则有助于诊断。
4.3 右侧卵巢黄体破裂 黄体破裂的疼痛一般为突发性，开始较重，逐渐减轻，一般发生于月经之前，无停经史，妊娠试验阳性，超声检查子宫大小及内膜回声正常，破裂的黄体可显示边界不清或皱缩，局部可显示有团块状高回声。
4.4 右侧卵巢囊肿蒂扭转 超声检查可在右附件区显示边界规整、轮廓清楚、包膜完整的类圆形的囊状液体肿物，后方效应增强，探头加压时扭转的囊肿蒂部压痛明显。
4.5 急性盆腔炎 患者常有阴道脓性分泌物及明显触痛，穿刺可抽出脓性液体，超声检查可显示子宫肿大，宫壁回声减弱不均匀，宫腔积液、积脓，附件区可见低回声不均质肿块和盆腔积液等表现。若肿块发生在右侧，则需按上述要点与急性阑尾炎鉴别。
4.6 右中下腹肠系膜结核 肠系膜结核多由肺部结核杆菌感染扩散所致，有潮热盗汗等症状，表现在肠系膜上的淋巴结肿大，若病灶发生在右侧，则出现右中下腹疼痛，有时出现阵发性绞痛。由于网膜包裹形成混合性团块，超声检查可在右侧中下腹部探及以低回声为主的混合性包块，包块内可见多个大小不等的椭圆形低回声结节，呈伞状排列而又融合成花瓣状团体，而急性阑尾炎时阑尾周围的肿大淋巴结是散在的单个低回声结节，与此声像图不同。此特点也可与急性阑尾炎穿孔后形成的混合性团块及阑尾周围脓肿的混合性团块相鉴别。
5 前景
超声检查不仅可以用于鉴别那些酷似阑尾炎的其他疾病，而且可用于可疑阑尾炎而又不典型患者的检查，可以显著降低误诊率和正常阑尾切除率，还可以对阑尾的病变程度、病理类型进行评估，对临床治疗方案的选择和决定有很大的帮助，将会越来越得到临床认可和患者欢迎。目前，应用超声检查来诊断和鉴别急性阑尾炎的研究日渐增多，众多学者认为超声检查对急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断具有肯定的价值。
【参考文献】
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作者单位：637600 四川仪陇，仪陇县中医院超声科