点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨经直肠超声检查（TRUS）在良性前列腺增生症（BPH）和前列腺癌（PCa）鉴别诊断中的作用。方法 应用TRUS对78例前列腺患者进行检查，包括63例BPH和15例PCa。对前列腺体积、内腺体积及内外腺比值，前列腺和结节之形态、边界、内部回声、血流形态分布及血流动力学参数进行分析。结果 设立“前列腺体积增大、形态不规则、前列腺内血流增多（≥Ⅱ级）、血流分布不对称”和“外腺结节、形态不规则，边界不清，结节内部较密集血流信号，PSV增高（＞20 cm/s）”两组征象，符合每组≥2项者为PCa诊断标准，良恶性鉴别诊断总符合率为96.2％（75/78例）。结论 综合分析TRUS的征象，对于鉴别BPH和PCa极有帮助。
【关键词】 经直肠超声检查 超声诊断 前列腺增生症 前列腺癌
Effect of transrectal ultrasonography in differentiation of benign prostatic hyperplasia and prostatic carcinoma
YU Hai-rong，ZHU Qiang，WANG Zhen-chang.Department of Medical Imaging，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing 100730，China
［Abstract］ Objective To evaluate the capacity of transrectal ultrasonography （TRUS） in differentiation of benign prostatic hyperplasia （BPH） and prostatic carcinoma （PCa）.Methods Seventy-eight patients，including 63 BPH and 15 PCa cases，were examined by TRUS.The volume of prostate and internal gland and the rate of external and internal glands were calculated.The shape，margin，echotexture，blood flow pattern，arterial peak systolic velocity （PSV） and resistance index （RI） of the prostate and its nodule，if detected，were analyzed.Results PCa would be diagnosed providing the lesion showed not less than 2 items of each group of sonographic features，which were divided into the two groups of prostatic gland ［i.e.，enlarged volume，irregular shape，increased blood flow signal （grade Ⅱ or more） and unsymmetric blood flow distribution］ and prostatic nodule ［i.e.，external location，irregular contour，ill-defined margin，increased blood flow signal and elevated PSV （＞20 cm/s）］.As a result，the total consistency rate of the differential diagnosis between BPH and PCa was 96.2% （75/78 cases）.Conclusion TRUS is helpful in differentiation of BPH from PCa by means of analyzing various sonographic features.
［Key words］ transrectal ultrasonography;diagnosis;benign prostatic hyperplasia;prostatic carcinoma
前列腺疾病是困扰中老年男性最常见的疾病之一，并随着人口老龄化而有逐年增加的趋势。1998～2002年上海市男性人口前列腺癌发病率为11.5/10万，北京市为7.9/10万［1］。在临床诊断中，主要依靠前列腺特异性抗原和影像学检查，后者主要包括MRI和超声诊断，特别是超声诊断还可引导穿刺活检，故为临床广泛应用［2］。然而穿刺活检具有偏高的假阴性，约为23.8％～53.6％［2，3］，故对于此类患者用超声影像鉴别良恶性具有临床意义。笔者利用经直肠超声检查（TRUS）对良性前列腺增生症（BPH）和前列腺癌（PCa）的超声图像及其血流情况进行分析对比，观察分析良恶性病变的鉴别要点，评价TRUS在此领域的价值和限度。
1 资料与方法
1.1 一般资料 BPH组63例，年龄42～83岁，平均66.5岁，诊断依据为国际前列腺症状评分［4］、肛门指诊及最大尿流率，并经穿刺活检（16例）或手术病理证实（47例）。PCa组15例，年龄48～86岁，平均68.7岁，均因尿频、尿急、夜尿增多及不同程度的排尿困难就诊，经穿刺活检（3例）或手术病理证实（12例），其中高分化2例（13.3％）、中分化7例（46.7％）、低分化4例（26.7％）、未分化2例（13.3％），同时伴有BPH者14例（93.3％）。
1.2 仪器 采用PHILIPS iu22型彩色超声诊断仪，端扫式直肠内探头，频率5.0～9.0 MHz；LOGIQ-7型彩色超声诊断仪，端扫式腔内探头，频率8.0 MHz。
1.3 方法 患者适度膀胱充盈，屈髋屈膝左侧卧位，探头表面涂适量耦合剂套以安全套，外涂润滑剂，嘱患者深呼吸将探头缓慢插入直肠。调节探头深度并旋转探头以多方位观察前列腺。用B型超声测量前列腺体积［体积（V）=0.52×前后径×左右径×上下径］［5］、内腺体积及内外腺厚径比例；观察前列腺形态，边界，内部回声，有无结节、结石及囊变。随后行彩色多普勒成像（CDFI）和多普勒能量图（PDI）观察前列腺内血流情况。将前列腺血流丰富程度分为四级:0级为无血流信号，Ⅰ级见少量散在点状血流，Ⅱ级见较多点状或短棒状血流，并可见≤3条条状血流，Ⅲ级可见＞3条条状血流。取内腺或结节内血流最丰富部位之动脉测量相关血流参数，包括动脉收缩期峰值流速（PSV）和阻力指数（RI）。取样容积控制在2 mm以内，声速血流夹角＜60°。
1.4 统计学处理 采用SPSS 11.5软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，BPH组和PCa组血流参数采用两样本t检验，两组血流分级采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 二维超声分析 BPH组与PCa组在前列腺体积、内腺体积、内外腺厚径比见表1，BPH组和PCa组前列腺体积均有增大，而PCa组更明显（P＜0.05），两组间后两个参数差异无统计学意义（P＞0.05）。BPH组（63例）腺体形态规则48例（76.2％）、不规则15例（23.8％），边界清晰59例（93.7％）、不清晰4例（6.3％），均匀低回声12例（19.0％）、回声不均51例（81.0％）（图1A）。伴有结节24例（38.1％），其中单发结节5例（20.8％）、多发19例（79.2％），共53灶，均位于内腺，径线为0.4～1.6 cm，平均（1.3±0.8）cm；结节灶均呈圆形或类圆形、形态规则，边界清晰，周围低回声晕21灶（39.6％），内部呈等回声13灶（24.5％）、偏强回声23灶（43.4％）、偏低回声17灶（32.1％）（图2A）。伴有结石28例（45.3％），多位于内外腺之间呈弧形排列；内腺小囊肿16例（25.4％）。PCa组（15例）腺体形态规则4例（26.7％）、不规则11例（73.3％），边界清晰13例（86.7％）、不清晰（即前列腺包膜不完整，病理证实癌向周围组织侵犯）2例（13.3％），内部回声不均匀15例（100％）。发现结节或肿块13例（86.7％），均为单发，大小0.6～3.8 cm，平均（2.1±0.6）cm，其中位于外腺11例（84.6％）、内腺2例（15.4％）；结节呈圆形2例（15.4％）、椭圆形1例（7.7％）、不规则形10例（76.9％），边界清晰3例（23.1％）、不清10例（76.9％），周围低回声晕3灶（23.1％），低回声10例（76.9％）、等回声2例（15.4％）、偏强回声1例（7.7％）（图3A）；伴盆腔淋巴结肿大3例（20.0％），病理证实为淋巴结转移。合并结石3例（20.0％），囊肿2例（13.3％）。表1 BPH组和PCa组前列腺体积、内腺体积及内外腺厚径比
2.2 BPH组和PCa组的腺体内血流分级显示 见表2。二者血流分级差异无统计学意义（P＞0.05）。其中BPH的Ⅱ和Ⅲ级各为37例（58.7％）和15例（23.8％），后者有9例（9/15，75.0％）血流交织成网状或团簇状，PCa的Ⅱ和Ⅲ级各为6例（40.0％）和7例（46.7%）。BPH组有47例（74.6％）呈内腺血流增多，外腺相对偏少，且呈对称性分布（图1B）；PCa组内外腺均见血流增多，但分布不对称。BPH的53个结节中，43灶（81.1%）内部血流较稀少，即呈少量星点状或短棒状血流，10灶（18.9％）内部血流呈较密集点、棒状，其中39灶（73.6%）见周边环绕血流（图2B）；PCa组13个癌结节中，11灶（84.6%）内部呈较密集点状、棒状血流或呈簇状分布，2灶（13.3％）内部血流呈少量星点状，其中3例（23.1％）周边环绕血流（图3B、图4A）。两组所测血流参数显示（表3），PCa组PSV大于BPH组（P＜0.05）（图4B），但两组间RI差异无统计学意义（P＞0.05）。 表2 BPH组和PCa组血流分级
2.3 诊断结果 将“前列腺体积增大、形态不规则、前列腺内血流增多（≥Ⅱ级）、血流分布不对称”和“外腺结节、形态不规则，边界不清，结节内部较密集血流信号，PSV增高（＞20 cm/s）”归为两组征象，符合每组征象中≥2项者为PCa诊断标准，良恶性鉴别诊断总符合率为96.2％（75/78）。不符合的3例中，1例BPH的腺体形态不规则、内部呈不均匀偏低回声而被误诊为PCa；2例未见结节的PCa均表现为前列腺弥漫性增大、回声不均匀、内外腺界线不清晰，误诊为BPH，术后病理证实为前列腺癌Gleason 3B，病灶中心位于外腺。
3 讨论
由于BPH与PCa在治疗手段上截然不同，所以鉴别BPH结节和癌结节具有重要意义。TRUS拉近距离探查前列腺，避免了经腹超声易受肥胖、多重反射、肠气等诸多干扰因素的影响，而且所用高频探头能使前列腺边界和内部细微结构及血流得以更清晰、更敏感的显示，为前列腺良恶性病变的鉴别诊断提供了较好的手段。其在BPH中的结节检出率为48.6%，而经腹超声探查仅为10%［6］；PCa的检出率也得到了提高，可为84.3％，而经腹超声仅有46.5％［7］。
McNeal［8］根据前列腺的组织学特征，把前列腺腺体部分分为移行区、尿道周围腺体区、周围区和中央区；前二区属内腺，对性激素敏感，是前列腺增生的好发部位，后两区则为外腺，对性激素不敏感。据观察约有80％的前列腺癌发生在外腺，其中周围区占70%，中央区占10%［9］。本组PCa发生于外腺者占86.7％，内腺者占13.3%，与之大体相符。
BPH和PCa的腺体体积虽均有增大，但PCa增大更为明显（P＜0.05）；在内腺体积和内外腺厚径比方面则未见明显差别。这可能是由于PCa患者既有癌灶，又有BPH（14例，93.3％）的缘故。PCa患者灰阶超声的特点是腺体形态不规则、边界清晰、回声不均匀，外腺可见低回声结节或肿块。这与文献报道62.6％一致［10］。PCa如果发生外侵，如侵犯精囊腺、膀胱颈或直肠壁时，将会部分或完全失去与这些脏器的分界，直至侵入形成肿物结节。而BPH则常常表现腺体形态规则、边界清晰、回声不均匀。内腺可见多发结节，结节回声多样，可呈等回声、偏强回声或低回声。
BPH与PCa腺体内均可见较丰富的血流信号，两组在Ⅱ级以上（Ⅱ和Ⅲ）分别为82.5％与86.7％。BPH多为对称性的内腺血流增多；PCa则内外腺分布不对称。关于BPH及PCa的腺体血流增多，被认为可能是由于组织耗氧增加，导致缺氧，从而刺激血管生长及血流增加，此外肿瘤产生血管生成因子和肿瘤内出现动静脉短路也是促使血流灌注升高的因素［11，12］。对于结节灶而言，BPH结节内部血流较稀少而常伴周边环绕血流；而PCa结节内部常见簇状分布的点、棒状血流，周边环绕血流少见。所测PCa组PSV要明显高于BPH组（P＜0.05），大多高于20 cm/s；而RI未见明显差异。这与前列腺癌所具有高流速、高阻力特点的结论不完全相符［13］。推测分析可能与分化程度有关。Kelly等［14］认为分化差的癌结节血管发育不完善，缺乏肌层，以致血流速度增快，阻力增加，而高分化的癌结节血管多发育较好，因而血流动力学改变相对较少。本组RI在PCa与BPH之间未见明显差异，可能与本组低分化及未分化PCa（6例，40.0％）所占比例偏少有关。
TRUS能够获得较高的诊断符合率，本组达96.2％。但仍有少数PCa难以被显示，主要是弥漫性PCa，因癌肿已完全占据整个腺体，失去了正常腺体与结节的对比而易漏诊。张云飞等［15］通过对比18例弥漫型PCa和38例BPH，发现前列腺边界、内外腺界线及内部回声对二者的鉴别有帮助，PCa时边界不规则，内外腺界线不清晰，内部回声显著不均匀，而得以鉴别。然而PCa例数偏少乃本组之局限，特别是等回声的PCa结节，有报道可占40％［16］，较易漏诊，值得积累进行探讨。
综上所述，TRUS作为一种较为可靠的超声影像学检查方法，综合分析超声影像学征象，对于鉴别BPH和PCa有着重要的临床价值。
【参考文献】
1 张思维，陈万青，孔灵芝，等.中国部分市县1998～2002年恶性肿瘤的发病与死亡.中国肿瘤，2006，15（7）:430-448.
2 Sebastian W，Melchior MD，Michael K，et al.Role of transrectal ultrasound and prostate biopsy.J Clin Ultrasound，1996，24（4）:463 -471.
3 Emiliozzi P，Longhi S，Scarpone P，et al.The value of a single biopsy with 12 transperineal cores for detection prostate cancer in patients with elevated prostate specific antigen.J Urol，2001，166（3）:845-850.
4 郭应禄.前列腺增生及前列腺癌.北京:人民卫生出版社，1998，55-61.
5 华立新，吴宏飞，孙小林.经直肠超声与经腹壁超声测量前列腺体积的比较.临床泌尿外科杂志，2002，17（8）:385-386.
6 谷守七，夏同礼，陈星薇.80例中老年人前列腺直肠腔内超声观察.临床泌尿外科杂志，1994，9（2）:91-92.
7 Littrup PJ，Bailey SE.Prostate cancer:the role of transrectal ultrasound and its impact on cancer detection and management.Radiologic Clinics of North America，2000，38（1）:87-113.
8 McNeal JE.The prostate gland:morphology and pathobiology.Monoger Urol，1988，9（1）:36-63.
9 Rifkin MD.Ultrasound of the prostate:imaging in the diagnosis and therapy of prostatic disease.2nd ed.Philadelphia:Lipincott-Raven，1997，62-217.
10 Smith J A.Transrectal ultrasonography for the detection of carcinoma of the prostate.J Clin Ultrasound，1996，24（8）:455-461.
11 Rifkin MD，Sudakoff GS，Alexamder AA.Prostate:techniques，results，and potential application of color Doppler US scanning.Radiology，1993，186（4）:509-513.
12 Shigeno K，Igawa M，Shiina H.The role of colour Doppler ultrasonography in detecting prostate cancer.BJU-Int，2000，86（3）:229 - 233.
13 赵玉华，刘庆华，曹根成.前列腺的彩色多普勒血流图.中华超声影像学杂志，1996，5（6）:268-270.
14 Kelly MG，Lees WR.Prostate cancer and the role of color Doppler ultrasound.Radiology，1993，189（2）:153-156.
15 张云飞，王学梅，阙艳红.经直肠超声对弥漫浸润型前列腺癌与前列腺增生的别价值.中国超声医学杂志，2006，22（9）:695-697.
16 周永昌，郭万学.超声医学，第5版.北京:科学技术文献出版社，2006，830.
作者单位：00730 北京，首都医科大学附属北京同仁医院医学影像中心