颅内静脉血管瘤的影像学诊断

【摘要】  目的 探讨颅内静脉血管瘤的CT、MRI及DSA的表现特征及诊断价值。方法 搜集12例颅内静脉血管瘤的CT、MRI及DSA资料进行回顾性分析；男7例，女5例，年龄8～72岁；12例分别或并行CT、MRI及DSA检查。结果 12例颅内静脉血管瘤均为单发；6例（50%）位于幕下小脑实质内，6例（50%）位于幕上额叶（3例25%）、顶叶（3例25%）脑实质内；患者临床症状轻微，多为合并其他病变检查时偶然发现；CT、MRI及DSA的影像比较，CT平扫为阴性，CT增强扫描与MRI平扫呈特征性表现，即树枝征，DSA静脉期可见典型表现蛇头征。结论 MRI是颅内静脉血管瘤的最佳影像检查方法。

【关键词】  静脉血管瘤 体层摄影术 X线计算机 磁共振成像 管造影术 数字减影

     CT，MRI and DSA diagnosis of intracranial venous angiomas 

    XU Qiang，LIU Cong，BAI Xi-jiang，et al.Department of Radiology，the 403rd Hospital of PLA，Dalian 116021，China

    ［Abstract］  Objective  To explore the imaging features and diagnostic value of CT，MRI and DSA of intracranial venous angiomas.Methods  A retrospective analysis was performed for images of CT，MRI and DSA of 12 patients with intracranial venous angiomas.In all cases，7 cases male，5 cases female，age ranged from 8 years old to 72 years old.All patients underwent the examinations of CT，MRI and/or DSA.Results  All 12 patients had single lesion.In these cases，there were 6 cases （50%） located in cerebella，6 cases （50%） located in cerebra including 3 cases （25%） in lobus frontalis and 3 cases （25%） in lobus parietalis.Most patients had slight clinical symptoms and were detected the lesions accidentally when they were examined for other diseases.Compared the imaging features of CT，MRI and DSA，conventional CT scan was negative，but there were characteristic images which was “dendritic” sign in contrast-enhanced CT and MRI，and typical findings of “caput medusae”sign in venous phase of DSA.Conclusion  MRI is the preferred examination for diagnosing the intracranial venous angiomas.

    ［Key words］  venous angioma；tomography,X-ray computed；magnetic resonance imaging；angiography,digital subtraction

    颅内静脉血管瘤传统上被认为是脑静脉畸形的一种，现在认为是一般静脉引流方式的一种变异，称之为发育性静脉异常。由于其临床无症状或症状轻微，CT平扫为阴性，以往MRI检查技术欠完善及未能普及利用，只有在DSA检查中才能发现及明确诊断，所以大家对其常规影像学表现认识较少。回顾国内外的文献，有关颅内静脉血管瘤的影像学表现的论述甚少，笔者总结了近几年12例颅内静脉血管瘤的CT、MRI及DSA表现，发现MRI对其具有特征性表现，而且检查快捷、方便及无创，可以避免DSA有创技术检查而明确诊断。所以，笔者相信，随着MRI技术的不断提高以及在各级医疗机构中的普及应用，颅内静脉血管瘤的影像学表现将越来越被人们所广泛认识。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组12例颅内静脉血管瘤病例，男7例，女5例，年龄8～72岁。患者临床无症状或轻微，多为合并其他病变，进行检查时偶然发现。其中，7例通过DSA检查确诊，其余由科内两名副主任级以上医师会诊明确诊断。

    1.2  方法  12例患者分别及并行CT、MRI及DSA检查，其中7例行CT检查（2例进一步行CT增强扫描），12例行MRI检查，7例行DSA检查。

    1.3  仪器

    1.3.1  CT检查  应用全身螺旋CT扫描仪（SIEMENS HIQ），常规10 mm层厚，10 mm层间距，扫描8～10层覆盖全脑，增强扫描采用动态CT团注法，优维显3.0造影剂50～100 ml。

    1.3.2  MRI检查  应用1.5 T全身磁共振扫描仪（MAGNETOM Sonata，SIEMENS  Medical Systems，Erlangen，Germany），头颅表面线圈，SE序列T1WI（TR 500 ms/TE 7.7 ms），快速自旋回波（FSE）序列T2WI（TR 3600 ms/TE 94 ms）扫描，采用矢状位、横断位及冠状位成像，扫描层厚5 mm，间隔1 mm；增强扫描按0.1 mmol/kg静脉注射Gd-DTPA后，行矢状位、横断位及冠状位T1WI成像。

    1.3.3  DSA检查  应用双C型臂血管造影机（SIEMENS Neurostar Plus/T.O.P及GE LCA）。

    2  结果

    2.1  影像学表现

    2.1.1  发病部位  12例颅内静脉血管瘤均为单发，其中6例（50%）位于幕下小脑实质内，6例（50%）位于幕上，额叶3例（25%），顶叶3例（25%）。

    2.1.2  CT平扫  CT平扫为阴性，其中2例出现点状及脑回样略高密度影，疑有少量脑出血及蛛网膜下腔出血，行进一步检查。

    2.1.3  MRI及CT增强扫描  MRI检查和CT增强扫描具有相同的影像学表现，其中典型的征象为树枝征（10/12），表现为一血管丛，中间是横行略粗条状影，周围呈类伞状排列线条影，因其从主干向外管径由粗变细，走行自然柔和，似树枝样形态而命名。CT增强扫描为明显强化高密度影；MRI T1WI略低信号，T2WI多为高信号，主干血管腔径较粗时可呈流空低信号，同时所有病灶周围均可见一较粗大引流静脉，呈流空低信号影；MRI增强扫描后T1WI上病灶各血管影均明显强化。其中有2例患者在病灶附近同时伴有海绵状血管瘤（图1～7）。

    2.1.4  DSA检查  动脉期表现正常，静脉期呈现明显异常的血管丛，为楔形或伞形扩张的髓静脉聚集，典型的所谓蛇头征表现（图8）。

    ２.2  临床治疗  单纯的颅内静脉血管瘤患者，临床无症状或症状轻微（如头痛、头晕），大多不予以特殊治疗，合并其他疾病时，仅给予合并症以对症治疗。本组患者中有1例行血管畸形手术切除术，随着手术进展脑肿胀越来越明显，引起偏瘫，不得不行去骨瓣减压术，6个月后逐渐恢复。

    3  讨论

    颅内静脉血管瘤在传统上将其归在静脉血管畸形中，现认为是静脉引流方式的一种变异，称为发育性静脉异常（DVAS）［1］。病理学上，肉眼看发育性静脉异常是由放射状排列的扩张的髓质静脉组成，包括增大的穿皮质或室管膜下引流静脉；在显微镜下，静脉血管瘤由扩张的静脉管道构成，它们有时增厚及玻璃样变，扩张的静脉被正常的脑组织隔开，并给后者提供主要的静脉引流［2］。

    颅内静脉血管瘤的确切病因学仍不甚清楚，有学者认为其是髓质静脉引流的极度解剖变异。正常情况下，表面和深部静脉回流系统保持在一种平衡状态下，但随着血液循环的发育，这两种静脉回流系统中的一种可能占主导地位，可以向另外一种系统扩展产生侧支，将血流引入大的静脉通道中，这些静脉侧支通常垂直于脑皮质或脑室壁，也有学者认为发育性静脉异常可来源于在正常动脉接近完成时原发育停滞的胚胎髓静脉的再发育，造成白质原始静脉存留，它们引流入单个的大引流静脉［3］。

    颅内静脉血管瘤的发生率不是很清楚，各种著作及文献论述对其众说纷纭。有的认为在所有颅内血管畸形中其最常见，占脑血管畸形的60%［1］；也有的认为其占脑血管畸形的第二位，仅次于脑动静脉畸形［4］，以往在常规影像学检查中，对其认识很少，只有DSA检查才能发现及确诊，随着MRI技术的不断提高及普及利用，对其发现越来越多，相信其发生率远多于以前的认识。

    临床上颅内静脉血管瘤多数是无症状的，为尸检或影像学检查时偶然发现的，少数表现有颅内出血，头痛和癫痫等；多数学者认为引起症状的原因不是静脉血管瘤本身，而是其常合并其他血管畸形，特别是海绵状血管瘤（本组2例），约30%的静脉血管瘤合并海绵状血管瘤［5］。

    CT、MRI和DSA影像检查均可以发现颅内静脉血管瘤。CT平扫表现是阴性的，本组病例中7例脑CT平扫检查时均未发现静脉血管瘤病灶。MRI和CT增强扫描可以清楚地显示静脉血管瘤病灶全貌，二者影像学表现相同，笔者称之为树枝征，此征象在颅内静脉血管瘤的MRI和CT增强扫描中出现率为100%，而在其他脑血管畸形和其他脑内病灶中，笔者从未发现树枝征，所以认为对颅内静脉血管瘤，此征象具有明显的特异性。

    DSA检查是颅内静脉血管瘤确诊的最权威的手段，其脑血管造影的动脉期都是正常的，虽然在晚期毛细血管染色可以存在，但具有诊断特征性的表现出现于脑血管造影的静脉期［6］，即典型的蛇头征。这些扩张的静脉集中于扩大的穿皮质的或室管膜下收集静脉引流，有时引流静脉进入邻近硬膜窦处可有局部狭窄［7］。

    在颅内静脉血管瘤多种影像检查比较中，MRI、CT增强扫描及DSA检查均可以对其做出明确诊断。其中由于CT平扫阴性而使其进一步增强扫描的几率大大减少，而且CT增强扫描中部分患者会出现过敏反应，所以，对颅内静脉血管瘤CT检查并不是最佳影像检查手段。DSA虽然可以是最终确诊方法，但由于其具有创伤性，检查技术和过程过于繁杂，亦不宜作为颅内静脉血管瘤的最佳检查手段。MRI平扫既可显示其特征性征象，检查过程简单、快捷、无创，易被患者所接受，所以，笔者认为MRI是颅内静脉血管瘤的最佳影像检查方法。

    在颅内静脉血管瘤的鉴别诊断方面，由于其MRI、CT增强扫描及DSA的影像表现具有显著的特异性，很容易做出明确诊断，因此，典型的颅内静脉血管瘤的鉴别诊断很有限。主要与小的脑动静脉畸形（AVM）鉴别，AVM常伴出血及血栓形成，MRI表现为混杂信号，血管造影可清晰显示供血动脉及引流静脉，可与之鉴别。有报道脑血管造影类似静脉瘤的表现，可见于一些慢性或长期的硬膜窦闭锁的病例，这些病人的深部髓静脉扩大作为静脉引流的侧支循环通道；Sturge-Veber综合征的患者没有正常皮层静脉，深髓静脉、室管膜下及脉络膜静脉也可发生明显扩张［8］。这些病变在临床上及其他影像检查上都有其特征性表现，鉴别诊断并不难。

    综上所述，MRI是颅内静脉血管瘤的最佳影像检查方法，可以定性诊断。近几年随着高场强MRI扫描机的广泛应用，常规MRI影像的分辨率及清晰度明显提高，颅内静脉血管瘤检出几率会明显增多，正确地认识并诊断本病，可以为临床提供有价值的诊断参考意见。

【参考文献】
  1 Osborn AG，Maack JC.Introduction to cerebral angiography.Harper & Row，Philadelphia，1980，238-239.

2 凌锋，李铁林.介入神经放射影像学.北京：人民卫生出版社，1998，179-180.

3 Lasjaunias P.Developmental Venous anomalies:the so-called venous angioma.Neurosurg Rev，1986，9:233-236.

4 Wilms G，Demaerel P，Robberecht W，et al.Coincidence of developmental venous anomalies and other brain lesions：a clinical study.Eur Radiol，1995，5:495-500.

5 Saba PR.The caput medusac sign.Radiology，1998，207:599-600.

6 Osborn AG.Intracranial vascular malformations.Diagnostic neuroradiology.St.Louis:Mosby，1994，284-329.

7 Lee C，Pennington MA，Henney CM.MR evaluation of developmental venous anomalies:medullary venous anatomy of venous angiomas.AJNR，1996，17:61-70.

8 Chaloupka JC，Huddle DC.Classification of vascular malformations of the central nervous system.Neuroimaging Clin North Am，1998，8:295-321.

作者单位：116021 辽宁大连，解放军第403医院放射科