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【摘要】 目的 应用多层螺旋CT（MSCT）的三维重建诊断阴性输尿管结石。方法 20例KUB平片和静脉尿路造影不能确定输尿管结石及其部位，用CT扫描并应用MIP和SSD显示输尿管狭窄处和结石。结果 20例输尿管阴性结石患者CT扫描，并用最大密度投影和表面遮盖法重建，19例满意显示输尿管结石，1例输尿管下端炎症狭窄，未显示结石。这种方法还能鉴别输尿管结石和非结石性病变。结论 多层螺旋CT三维重建并用MIP和SSD能诊断传统检查方法不能显示的输尿管阴性结石，给临床提供定位定性诊断。
【关键词】 输尿管 阴性结石 最大密度投影 三维表面重建
Significance of negative ureterolith display with 3D reconstruction of multi-slice helical CT
YAN Su.Department of Radiology，The Forth Hospital of Yixing，Yixing 214200,China
［Abstract］ Objective To diagnose negative ureterolith with 3D reconstruction of multi-slice helical CT.Methods Multi-slice helical CT with MIP and SSD was applied to display the uleterolith which was not displayed by KUB film and IVP.Results 19 of 20 cases displayed negative ureterolith throuth miltis-lice helical CT with MIP and SSD of 3D.1 case was only uretero-narrow withoutstone.Moreover，this method could detect ureterolith or not.Conclusion Multi-slice helical CT with MIP and SSD can diagnose ureterolith which is diagnosed by traditional examinatorial method.
［Key words］ ureter；negative ureterolith；MIP;SSD
阴性输尿管结石常用传统的静脉尿路造影（IVP）或逆行输尿管造影显示结石部位，逆行造影常为侵入性检查，故尽量少用，当IVP显示不佳时，补充CT扫描并进行三维表面重建（SSD）和最大密度投影（MIP）可以确定结石部位。查阅国内外文献，迄今为止未见用CT检查输尿管结石的报道，更没有MIP和SSD应用的记载。现就阴性输尿管经传统尿路造影不能定位者进行多层螺旋CT扫描，并进行3D重建的SSD和MIP定位报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 20例输尿管阴性结石患者，男12例，女8例，年龄28～57岁，平均35岁。主要症状表现为腹痛、血尿，腹部平片静脉尿路造影检查未见输尿管区结石阴影。
1.2 CT检查方法 我们用东芝Asteion Super 4螺旋CT扫描机进行扫描，层厚2 mm，间隔2 mm，120 kV，250 mA。在腹部平片和静脉尿路造影不能满意显示输尿管结石部位时，于静脉尿路造影后1 h，利用阻塞或半阻塞输尿管内造影剂残留进行输尿管CT扫描，自肾脏上缘至耻骨联合下缘进行扫描，观察造影剂阻塞处的结石，并在工作站Vantage Point 3D进行后处理。使用三维成像软件的最大密度投影（MIP）显示结石，使用表面遮盖法重建（SSD）显示全程输尿管。
1.3 结果 20例阴性输尿管结石患者IVP中，16例平扫在输尿管内有残留造影剂充盈，由于结石与造影剂重叠，只能看到输尿管堵塞而中断，堵塞上方输尿管扩张，应用MIP调节图像灰阶度，并进行多角度旋转，使淹没在造影剂中的结石得以显现。SSD显示积水的肾盂盏和扩张的输尿管，并都由膀胱镜取石而得以证实（图1）；3例输尿管未见造影剂充盈，但CT扫描可见输尿管移行区内有点状高密度阴影，并在点状阴影上方输尿管有不同程度的扩张。SSD和MIP显示结石阴影且经输尿管镜取石证实；还有1例输尿管末端狭窄而阻塞，阻塞上方输尿管扩张积水。MIP未见结石阴影，考虑输尿管狭窄并不是结石所致，而是炎症或肿瘤。手术证实输尿管狭窄为炎症（图2）。
2 讨论
输尿管结石是常见病、多发病，常与饮用水内含钙质高有关，某地的水钙质高，发病率就高，当然个体差异也各不相同。男性多于女性，常发生于20～50岁。主要症状为突发性腹部绞痛，并向背部、会阴部放射，且多伴血尿。通常是急诊入院。最普通的检查方法是腹部平片和静脉尿路造影。但部分患者由于结石钙质沉着较少，特别是草酸盐结石密度低，甚至不显影，此时诊断困难，不能确定结石及其部位。静脉尿路造影进入输尿管的造影剂也较少，密度较低，故而在X线片上输尿管很难显示，结石及其部位难以确定，甚至有无结石也不得而知。
输尿管结石绝大多数是肾结石下移而来，容易停留在输尿管的生理狭窄处，造成结石上方的输尿管和肾盂肾盏不同程度的积水而扩张。通常情况下CT扫描常难以捕获输尿管内的小结石，尤其是厚层面扫描由于容积效应更不容易显示，只有多层旋转CT在2 mm以下层厚的薄层扫描才能显示，主要优点是CT密度分辨率明显高于传统X线片，同时三维重建中的最大密度投影（MIP）使每个像素的最大CT值进行重建，最大限度地反映组织的密度差异，故对比度很高，加之MIP的灰阶度反映CT值的相对大小，且比较敏感，即使小的差异也能被检测，所以只要在输尿管中含有少量造影剂，就可在MIP图像上调节灰阶度将造影剂和结石区别。同时用多角度或旋转投影，将重叠阴影分开，尤其要将结石与脊椎分开，以最佳的视角显示结石位置和有造影剂的输尿管。在这里要提出的是非结石性输尿管狭窄，MIP可确定狭窄部位而排除结石，对输尿管阻塞性病变有重要诊断价值，本组1例下端输尿管炎性狭窄，应用MIP排除结石，确定非结石性病变，并经手术证实。所以MIP对鉴别输尿管结石和非结石性病变起着重要作用。
三维重建中的表面重建（SSD）可显示扩张的输尿管，有利于结石及输尿管狭窄部位的定位，而且直观地显示肾盂、肾盏扩张积水的程度。但SSD不能反映灰阶度，难以区分输尿管内的造影剂和结石。当然MIP和SSD二者结合应用，可比较清楚而直观地显示结石的位置，输尿管、肾盂和肾盏积水扩张的解剖形态。从而可以看出，对于静脉尿路造影未能显示结石及其部位的患者，CT扫描并应用MIP和SSD是一种比较满意的补充检查手段，可达到确定诊断的目的。
总之，对怀疑输尿管结石的患者，在腹部平片和静脉尿路造影都不能满意显示输尿管和结石部位的情况下，补充CT扫描并应用三维重建来显示输尿管和结石部位，对临床的诊断治疗可以提供很大的帮助。
作者单位：214200 江苏宜兴，宜兴市第四人民医院影像科