点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨细支气管肺泡癌X线、CT影像学表现及其病理基础。方法 收集我院12年来经手术和（或）病理证实的细支气管肺泡癌32例，对其X线平片、CT及病理切片进行分析。结果 影像学诊断以首次X线胸片及CT第一诊断为准，影像学检查诊断肺泡癌22例，诊断符合率为68.9%，误诊率28.1%，漏诊率3.1%。结论 肺泡癌的X线及CT表现多种多样，是肿瘤不同发展阶段的反映，本组以X线及CT表现结合病理所见进行了分析，解释了不同X线及CT表现的病理基础。通过系列随访观察，发现其各种X线及CT表现可互相转化。
【关键词】 细支气管肺泡癌 细支气管 肺泡
细支气管肺泡癌（简称肺泡癌）是指发生于细支气管和（或）肺泡的原发恶性肿瘤，是肺癌的一种特殊类型，文献报道约占肺癌的1.5%~7%，属于分化良好的肺泡癌的亚型［1］。其影响学表现复杂，诊断困难，漏、误诊率极高，本组达31.3%。收集我院经手术和（或）病理证实，资料完整的32例进行分析，以提高对本病的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 32例中男28例，女4例，年龄20~73岁，平均53.9岁。其中41~55岁18例，占56.3%。主要临床表现：咳嗽、咳痰19例，痰中带血14例，病初不规则发热2例；胸闷、气促、呼吸困难3例；白色泡沫痰6例，胸痛9例。无自觉症状，胸透发现肺部异常3例。
1.2 影像学检查方法 均行正侧位X线胸片及CT平扫，25例有2次以上X线胸片，此外，CT增强16例。支气管造影4例，影像诊断以首次X线胸片及CT第一诊断为准。肺泡癌22例，占68.9%；肺结核5例，占15.7%，其中结核球2例；肺炎3例，占9.4%；支扩1例；未下诊断1例。
1.3 证实诊断方法 手术加病理12例，多次痰细胞学检查10例阳性，纤支镜下6例，在B超或CT定位引导下经皮肺穿刺4例，淋巴结活检1例，胸腔积液脱落细胞学检查2例，仅1例为阳性。
2 结果
2.1 病变部位 双肺广泛病变13例，单侧肺多结节灶4例，均为右侧。单灶15例（上叶8例、中叶3例、下叶4例）。
2.2 病变形态 按病灶大小及数量分为：粟粒型11例，占34%，双肺散在广泛细小结节，中下野偏多，似粟粒状，大小在1~4 mm，类圆型，边缘清楚，多数病灶中央密度低，似空心状。混合结节4例，占12.5%，双侧或单一侧肺内较多大小不等的类圆形结节影，小的似粟粒状，中心密度低，边缘清楚，2例中出现浅分叶结节。部分结节内可见更高密度的点状及条状影，有的条影伸向瘤周。孤立病灶15例，占46.9%，大小表现不一。<3 cm孤立结节7例，占21.8%，呈实质性或斑片影，密度低而不均。结节显浅分叶3例，毛刺3例，胸膜凹陷2例，瘤周透光带2例。CT检查对病灶中心及周边显示更清楚，发现X线平片未能发现的结节内空洞3例，胸膜凹陷3例，毛刺3例，支气管充气征2例，>3 cm块影4例，占12.5%，呈实质性，块越大者密度越高且越均匀。癌性空洞1例，CT显示内壁不规则，可见癌岛。分叶2例，毛刺2例，胸膜凹陷1例及瘤周透光带1例。片状影3例，占12%，表现为单片模糊影3例，分布于单个或相邻肺段，CT显示有同一部位反复发炎的特点。
2.3 动态观察 19例4次以上，间隔3~26个月随访X线胸片及CT，有以下变化：粟粒状或小结节融合成大结节5例，孤立灶转化为广泛灶4例，小结节变为小片影2例，结节影增大4例，骨转移5例。
3 讨论
近年来不少学者对肺泡癌做了分析研究，认为是原发于远端细支气管和肺泡的原发性肺癌，细支气管肺泡癌是独特的，因为其生长方式是沿着细胞间隔蔓延，初为单发，主要通过气道扩散于肺的其他部位。本组中男28例，占87.5%，提示男性高发。15例孤立灶在追随中，4例发展为广泛灶，符合气道播散表现。经淋巴血行转移的方式较其他肺癌为少。本组11例粟粒型，X线平片无明确增大的肺门淋巴结，肺炎型4例CT见肺门及纵隔淋巴结增大。
3.1 肺泡癌的X线及CT征象 本组X线表现多种多样，是肿瘤不同阶段的反映；当瘤组织沿肺泡壁蔓延，使肺泡壁增厚，密度增高呈粟粒状影，随着瘤组织的不断增大，体积加大，形成小结节影，进一步发展成块影，当病变广泛，受累肺分泌物增多并聚集，形成边缘不清、密度均匀的大片状影，可为单一肺段或扩展至1叶或多叶受累，因支气管无阻塞，可见支气管气像。
3.2 广泛病灶的影像特点 本组13例广泛病灶，早期呈粟粒状11例，约1~4 mm，散在分布但中下肺野偏多，病灶中心密度低，近半数病灶呈空心状。病理显示为瘤细胞伏壁生长，肺泡壁增厚，间质充血，肺泡内含有一定气体，故粟粒病灶中心密度低或空泡状，粟粒灶可增大成小结节或融合成大结节影。病变呈实变或炎性改变时，因气管未受到破坏，影像上肿瘤内可见到特征的含气支气管气像，原因是肿瘤倾向于充满肺泡腔，而不是破坏和压迫正常肺组织［2］。
3.3 孤立病灶的影像特点 弥漫性细支气管肺泡癌痰细胞检查阳性率极高，病灶分布广泛，进展快，X线平片即可做出诊断。而单灶型则因不成块，按叶段分布又含支气管充气征，故普通X线平片很难定性，CT则有独到之处，有鉴别意义的征象有（1）病灶内的蜂窝样透亮区：本组5例，该征象的病理基础是癌细胞沿着肺泡及细支气管壁生长，有伏壁生长之称。肺泡隔结构完整，不规则增厚，构成CT图像上蜂窝样透亮区［3］。（2）磨玻璃征象：本组2例，其病理基础是受累增厚的肺泡隔构成的框架结构内充满液体，表现为均匀的大片状水样密度。这与一般炎性渗出性病变不同，炎性渗出性病变无肺泡隔结构增厚。（3）支气管充气征：单灶型支气管肺泡癌的支气管充气征与一般渗出性病变及肺梗死不同。表现特点如下：①管壁不规则，凹凸不平；②普遍性狭窄；③僵硬扭曲［4］。
上述CT征象，均有不同程度的特异性，每征象既可以单独出现，又可以同时存在，几项结合可以极大地提高诊断准确性。
3.4 误诊原因分析 本组影像误诊10例，占31.1%，因其不具特征性X线表现，给诊断带来困难。广泛粟粒病灶也极易误诊为血型播型肺结核，肺泡癌粟灶大小不均（1~4 mm），密度较淡，中央空心状多见，抗结核治疗病情发展。单一小结节或小斑片灶易误为结核球和浸润型肺结核，但肺泡癌小结节空泡征多见，分叶、毛刺也多见，很少或无钙化。片状影极易误诊为肺炎，当片状影根部有颗粒影或结节影，同一部位反复发炎，应高度警惕，肺泡癌的可能性极大。
【参考文献】
1 胡吉波.细支气管肺泡癌影像学表现与病理对照研究.中国临床医学杂志，2003，14（1）：19.
2 荣独山.X线诊断学.上海：上海科学技术出版社，1993，141.
3 蔡祖龙.孤立型细支气管肺泡癌的CT诊断.中华放射学杂志，1994，28（1）：21-22.
4 顾绥岳，陈忠年.实用外科病理学.南京：江苏科学技术出版社，1987，206-207.
作者单位：010020 内蒙古呼和浩特，呼和浩特市第一医院