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【关键词】 肺结节 孤立 肺癌 周围型 体层摄影术 X线计算机
所谓孤立性肺结节就是指直径≤3 cm的单个肺内类圆形病灶，许多种疾病均可引起肺部结节样病变，因直接关系到治疗的方法和预后，所以对其定性诊断十分重要。然而，在实际工作中对孤立性肺结节的定性诊断一直是影像学诊断的难题之一，是肺部疾病诊断中的热点和难点，诊断的关键就是充分显示其特征［1，2］。本组收集28例经病理证实的孤立性肺结节的周围型肺癌，对完整的CT资料进行回顾性分析，并对其CT检查方法、征象进行讨论，目的在于提高对以孤立性肺结节为表现的周围型肺癌的认识和定性诊断。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾28例经手术和（或）穿刺活检病理证实的周围型小肺癌的完整CT资料，其中腺癌15例、鳞癌8例、小细胞癌3例、腺鳞癌2例。男17例，女11例，年龄23~73岁。主要症状：咳嗽17例，血痰10例，胸闷和胸痛9例，发热2例，无症状偶然体检发现3例。
1.2 扫描方法 CT设备为GE公司Lightspeed Plus SYS#CT99型四排螺旋CT机。所有病例均做常规CT平扫，层厚、间距均为10 mm，从肺尖连续扫描致肺底。21例同时做薄层增强扫描，层厚、间距1.25～3.75 mm；6例加做增强靶扫描，层厚、层距均为1.25 mm。
2 结果
28例在CT片上均显示为肺内的孤立性小结节，所有病灶均位于肺外周，其中左肺13例，右肺15例。上肺野7例，中肺野10例，下肺野11例。19例有浅或深分叶征；16例有毛刺征；12例有胸膜凹陷征；11例有血管集中征；5例有空气支气管征和空泡征；1例病灶内有沙粒样钙化。21例做增强扫描，病灶均呈现中度至明显强化，其中伴有纵隔淋巴结肿大8例。
3 讨论
众所周知，肺癌的预后主要取决于早期诊断、早期治疗，特别是对于直径≤3 cm的早期小肺癌，如能及时做出正确诊断，及早治疗，无疑将极大地提高患者的生存几率。因此，思想上必须提高认识，重视肺内孤立性结节的早期诊断。在当今医院日常工作中，传统X线胸部平片仍为胸部检查的主要手段，在发现早期病灶方面有一定作用，但在病灶的定性诊断方面作用还是有限的。近年来随着CT的普及，特别是多排螺旋CT的普及和扫描技术的不断改进和完善，对早期小肺癌及早发现以及早期正确诊断已有了很大的提高。本组病例中获得病理结果前，CT做出正确诊断19例，占67.86％。
3.1 周围型肺癌的主要特征性CT表现及形成机制
3.1.1 分叶征 因肿瘤不同部分的不均衡发育；继发肿瘤生长的组织反应，尤其是结缔组织增生；局部组织改变，包括解剖结构、局部血供不同等改变，以上原因均可致肿块呈不同程度的深、浅分叶。深分叶者常规CT扫描能很好地显示，而浅分叶以薄层高分辨CT及靶扫描显示为佳，本组病例有4例常规扫描显示边缘光滑，而行薄层高分辨率扫描均清晰显示出浅分叶。大多数学者认为深分叶对于周围型肺癌CT诊断价值大，而浅分叶也见于结核或炎性假瘤等良性病变［3］。
3.1.2 毛刺征 粗毛刺是由于血管/支气管或血管/细支气管周围炎性细胞或肿瘤细胞浸润所致；细小毛刺是由于小叶间隔纤维性或细胞性的增厚。曾有学者称肿块不规则的毛刷状边缘为放射冠、晕圈征，亦有学者认为该征不能作为恶性的特定征象，但强烈提示为恶性改变，而大部分学者认为该征是肿瘤细胞浸润的结果，以远肺门侧显示概率最高。短毛刺常规扫描表现为毛刷状或晕圈状，而薄层高分辨CT或靶扫描可清晰显示。本组病例12例平扫显示晕圈征，而薄层高分辨CT或靶扫描显示了短毛刺征。有学者把肺内小结节同时具有分叶征或毛刺征者称为毛虫征［4］，本组病例中8例出现此征象，均做出了正确诊断，此征的出现提示对CT诊断周围型小肺癌具有重要价值。
3.1.3 血管集束征 该征的形成主要是支气管动脉，少部分来自肺动脉及其他血管侧支。恶性肿瘤细胞产生肿瘤血管形成因子，诱发肿瘤新生血管，生长活跃的恶性结节有丰富的血管向结节内大量供血，且代偿性增粗、迂曲扩张。该征CT表现为：（1）1支或数支肺内血管达肿瘤内或穿过肿瘤。（2）肺内血管受牵拉向结节方向移位。（3）血管到肿瘤缘截止。血管集束征在肺癌中出现率高于其他结节，且多见于腺癌，在其他孤立性肺病中，出现率较低，且该征的出现与肿瘤的大小呈正比关系。血管集束征在近肺门侧显示，其中以薄层增强高分辨及靶扫描显示率为高［5，6］。本组10例出现血管集束征，其中有7例为肺腺癌，常规扫描仅4例显示确切。
3.1.4 胸膜凹陷征 分为三种主要表现：（1）线条状影，近脏层胸膜处见小三角影。（2）典型表现，横断面上为一组形态变化规律的胸膜凹陷改变，三维重建图像上脏层胸膜呈皱褶改变。（3）水平裂和斜裂胸膜凹陷，表现为曲线状，如胸膜皱褶处积液，即所谓胸膜尾征。胸膜尾征呈线性密度，代表朝向肿瘤的胸膜收缩，是恶性结节常见征象。本组12例出现胸膜凹陷征，此征的显示亦以薄层高分辨为好。
3.1.5 空泡征 为肿瘤中残留的含气正常肺组织和支气管、肿瘤沿肺泡壁或间质浸润生长、未完全充填的肺泡腔及伴有乳头状肿瘤结构的含气囊腔，是形成小泡征的组织学基础。若空泡征透光影内缘有结节状或不规则边缘，强烈提示为恶性。此征出现率不高，多见于恶性结节，良性极少，其出现率随肿瘤增大而明显减少［7］，应强调空泡征对早期周围型肺癌有重要的诊断价值。本组28例病例中，有5例出现此征象，且结节直径均<2 cm。此征在常规CT扫描常无法确定，但在薄层高分辨CT及靶扫描上能明确显示。
3.2 增强扫描对周围型小肺癌的定性诊断有很大价值 肺内结节病灶增强CT动态扫描强化情况通常有三种：（1）增强后明显强化，CT值增幅>30 HU；（2）增强后扫描时间延长，仍未强化（CT差值≤10 HU）；（3）增强后开始轻微强化，呈逐渐上升趋势。病理上，肺癌为多重血液供应病灶，血供丰富，肿瘤小血管常增多增粗，血管壁破坏，微血管基底膜不完整，弥散较快，致肿瘤增强程度明显高于良性病灶，常呈现中度至高度的强化，CT值增幅>30 HU。CT增强扫描征象（1）条状或斑点状强化：此为肿瘤内较粗大、迂曲的血管，应用薄层高分辨CT或靶扫描，可在高度强化癌灶中出现更高强化的点条状影，即称高密度点条征［8］，此征为肿瘤内部血管强化影，是周围型肺癌诊断中又一非常重要的征象。本组病例中有4例病灶见此征象，并做出正确诊断。（2）均匀强化：为肺癌形成丰富、均匀、单一的筛孔状血管网，瘤实质无坏死或坏死灶极小，CT难以分辨致整个肿块呈均匀高强化，常见于腺癌。本组病例中有10例病灶见此表现。（3）不均匀强化：为肿瘤血管大小及分布极不均匀，间有不规则灶性及片状坏死，常见于鳞癌。本组病例中有7例病灶见此表现。
3.3 CT检查对孤立肺结节定性诊断的关键就是要充分显示肺部病灶的特征 不同的扫描方式对病灶特征的显示是不一样的。笔者认为，以增强靶扫描的方式对病灶特征的显示最佳，诊断率亦最高。本组病例中6例行增强靶扫描后均做出了正确诊断。其次，薄层增强扫描（包括高分辨率CT扫描），对病灶特征也有较高显示，本组病例12例做了薄层增强扫描，9例术前做出了正确诊断。而常规扫描对病灶特征性显示就相对较差，做出正确诊断也相对较低。本组中有7例因经济原因仅做了常规CT平扫，只有3例做出了正确诊断。
综上所述，对以孤立性肺结节为表现的周围型肺癌的CT诊断，主要是取决于肿瘤本身的特征、肿瘤与周围组织关系的征象，同时应密切结合临床症状、体征、常规检验和X线胸片等综合考虑分析，诊断的关键是尽可能利用多排螺旋CT的性能，充分显示结节的影像特征。对肿瘤征象的显示越充分，CT诊断的证据就越多，诊断的准确性自然就越高。笔者认为，应用薄层高分辨CT扫描及增强靶扫描技术，能充分显示孤立性肺结节影像特征，有条件的医院应充分应用这些扫描技术，以提高早期周围型肺癌CT诊断的准确率。
【参考文献】
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8 周永生，张承惠.CT增强扫描高密度点条征在周围型肺癌诊断中的意义.临床放射学杂志，2001，20（3）：188-189.
作者单位：364300 福建武平，武平县医院放射科