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【摘要】 目的 探讨经阴道超声（TVS）对异位妊娠的诊断价值。方法 回顾性分析了我院疑为异位妊娠经TVS检查的130例病例资料。结果 经阴道超声对异位妊娠诊断的敏感度为95.38%，漏诊率为4.62%。结论 TVS对异位妊娠有较高的诊断价值，为早期治疗提供正确依据。
【关键词】 经阴道超声 异位妊娠 诊断
Diagnostic value of transvaginal ultrasound on ectopic pregnancy
WAN Xia，ZHANG Xiu-li，ZHANG Wei.Department of Ultrasonography,Oilfield General Hospital of Daqing，Heilongjiang 163001，China
［Abstract］ Objective To study diagnosis value of transvaginal ultrasound on ectopic pregnancy.Methods 130 patients suspected for ectopic pregnancy by transvaginal ultrasound of our hospital were analyzed retrospectively.Results Sensitivity and missed diagnosis rate of ectopic pregnancy by transvaginal ultrasound were 95.38% and 4.62% respectively.Conclusion Transvaginal ultrasound has a high diagnosis value in ectopic pregnancy and may prove a correct evidence of early treatment.
［Key words］ transvaginal ultrasound;ectopic pregnancy；diagnosis
异位妊娠是妇产科常见急腹症之一，与正常妊娠之比为1∶50~1∶300［1］，而且近几年来发病率有增加趋势［2］。如异位妊娠者无破裂，常无明显临床症状，早期发现较困难；一旦发生破裂会出现急性腹腔内大出血，严重者导致出血性休克，如不及时诊断、积极抢救可能危及生命。因此，早期正确诊断至关重要。随着近年医学超声技术的发展，超声尤其是高分辨率阴道超声能对异位妊娠做出准确的诊断，特别是对临床表现不典型者更有意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年1月~2006年12月我院经阴道超声检查诊断为异位妊娠并手术治疗的患者130例，年龄17~41岁，平均（27.5±2.5）岁，其中初孕56例，经产妇74例，均有停经史，停经时间36~87天，阴道不规则流血82例，腹痛97例；尿HCG阳性118例，弱阳性3例，阴性9例；其中62例行后穹隆穿刺，抽出不凝血者54例，未抽出液体者6例。
1.2 方法 应用GE Logiq-900和GE Logiq-700超声仪，探头为手柄式经阴道探头，频率为5 MHz，散射角为65°。使用时，在避孕套内涂以耦合剂套在探头上作为保护。记录子宫大小、内膜厚度、宫内是否有孕囊，附件区有无异常包块，包块的大小、形态、边界、内部回声以及与子宫卵巢的关系，仔细分辨两侧卵巢，是否合并黄体囊肿及盆腔积液量与性状。
2 结果
本组130例中经手术及病理证实为异位妊娠124例，诊断敏感度为95.38％。确诊的124例异位妊娠中，输卵管妊娠122例，占98.39%，另外2例中子宫残角妊娠和宫颈妊娠各1例。另6例非异位妊娠中，1例为炎性包块，1例为卵巢黄体囊肿扭转伴出血，1 例为不全流产合并卵巢，3例为黄体破裂，误诊率为4.62％。
声像图表现:（1）子宫正常或轻度增大，子宫内膜增厚且回声增强，子宫内显示或不显示单环状液性暗区，暗区周围无彩色血流。（2）附件区可见肿块，①肿块内可见完整孕囊共84例（图1），其中11例胎囊内可见胎芽回声，有胎心搏动的可记录胎心率（图2、图3）；CDFI显示胎囊周围有彩色血流，PW显示为低阻动脉血流。②附件区囊性包块8例，包膜完整，壁厚欠光滑，内为液性暗区，即所谓的输卵管环；③附件区混合性包块24例，为实质性形态不规整，内回声不均匀，9例包块内无血流充填，15例包块周围有少许点状血流充填（图4）；④实质性混合性包块伴盆腔积液34例，包块内无血流充填。
图1 女，26岁，停经51天，突然腹痛，TVS检查显示左侧卵巢清晰可见，相当于输卵位置见到胎囊（↑） 图2 与图1为同一患者，胎囊内胎芽回声（*），有胎心搏动，并记录到胎心率（↑） 图3 女，21岁，停经48天，尿HCG阳性，早孕人工流产术前检查，于右侧附件区可见一胎囊，并可见胎心搏动（箭） 图4 女，32岁，停经45天，下腹痛2天，左侧附件区包块内可见血流（↓）
3 讨论
孕卵在子宫腔外着床发育，称异位妊娠，包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。各种原因引起的输卵管功能性或器质性病变均可使受精卵经过输卵管时受到阻碍、时间延长而导致宫外孕。由于宫外孕妊娠部位不同，病理变化不同，超声表现也不同。以往异位妊娠主要依靠病史、临床特征、实验室检查及诊断性刮宫等做出诊断。B型超声检查尤其是经阴道超声能更直接观察子宫腔外有无包块和腹腔内有无积液、积血，不仅对诊断亦对其治疗起到积极作用。
本文的目的旨在了解我院应用TVS对异位妊娠诊断的正确情况，并对漏诊与误诊进行分析，以进一步提高业务水平。采用敏感度和漏诊率来评价TVS对异位妊娠的诊断价值，结果显示TVS对异位妊娠诊断的敏感度为95.38％，漏诊率为4.62％，表明我院TVS对异位妊娠诊断的准确度较高，但不及文献报道的结果（TVS对异位妊娠诊断的敏感度为100%，特异度为98.2%，阳性预测值为98%，阴性预测值为100%）。
以往的经腹超声检查，由于肥胖腹部脂肪较多、多重反射、肠气干扰探测比较困难，腹部探头频率低，分辨力有限，常常做出定位、定性不明确诊断甚至误诊。而且，异位妊娠多以腹痛就诊，尤其是破裂后出血，往往病情较重，需要急诊处理，经腹超声需要在良好的膀胱充盈的衬托下显示病变，检查前准备时间长，容易延误诊治。
而经阴道超声因探头频率高，探头在阴道内紧贴宫颈与阴道穹隆，盆腔脏器处于声场的近区，盆腔器官声像图更加清晰，检查前无需患者憋尿充盈膀胱，更有利于宫外孕的急诊检查，而且与腹部超声相比能更早期发现病变。
黄体破裂出血量大，也是急腹症之一，与异位妊娠有时鉴别困难。本组3例经手术证实为黄体破裂，术前经TVS误诊为异位妊娠。黄丽萍等［3］认为，异位妊娠破裂型与黄体破裂的超声图像确实较难鉴别，鉴别诊断主要依据病史。前者有停经史和不规则阴道出血及妊娠试验阳性，而后者无停经史，破裂或出血发生在黄体期，妊娠试验阴性，腹痛发生在月经来潮之前。但最后确诊往往需手术及病理证实。
本组误诊病例中1例为炎性包块，1例为卵巢黄体囊肿扭转伴出血，1 例为不全流产合并卵巢。由于盆腔炎性包块、卵巢黄体破裂临床上均表现为下腹部疼痛，声像图表现为附件区的混合性包块和盆腔积液;不全流产合并卵巢黄体囊肿宫腔内回声杂乱，强弱不均，未见孕囊，附件区见包块，与异位妊娠破裂出血的声像图有许多相似之处。由于异位妊娠的胚胎发育不良，以及受出血情况、炎性反应、组织粘连等因素的影响，部分缺乏异位妊娠具有的特征性声像图表现，而易与盆腔炎性包块、卵巢黄体囊肿等混淆，故不能单凭声像图做出异位妊娠的诊断，要结合临床综合考虑，才能降低误诊率。
综上所述，在掌握异位妊娠的基本声像图特征的基础上必须紧密结合尿HCG和血β-HCG测定，尤其血β-HCG确定妊娠敏感而准确，这样可以提高异位妊娠的早期诊断率及避免漏诊和误诊的发生［4］。可以认为TVS是方便无创诊断异位妊娠最理想的首选检查方法。
【参考文献】
1 郑怀美.妇产科学.北京:人民卫生出版社，1995，100-101.
2 曹海根，王金锐.实用腹部超声诊断学.北京:人民卫生出版社，1996，751-755.
3 黄丽萍.B型超声诊断异位妊娠100例分析.广西医学，2002，24（4）：556.
4 胡志远，程红，杨薇薇.经阴道超声早期诊断异位妊娠的初步研究.中华超声影像学杂志，2003，12（5）:313-314.
作者单位：163001 黑龙江大庆，大庆油田总医院超声室