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【关键词】 不典型脑损伤；体层摄影术，X线计算机；诊断
典型脑损伤CT可即时做出诊断，不典型脑损伤CT可能漏诊、误诊。本文对我院2003～2006年脑外伤7358例中不典型脑损伤23例进行回顾性分析并加以总结，以提高对本病的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组迟发或不典型脑损伤23例，男15例，女8例，年龄7～68岁，平均38.5岁。因车祸、暴力、跌落等致伤，首诊时间1 h～1.5天，首诊CT未发现颅内异常或考虑为其他病变，6 h~20天复查发现病变。首诊时临床症状一般较轻，可有头痛、恶心、呕吐等脑震荡症状，复诊时多数患者症状加重，严重者出现昏迷。
1.2 检查方法 应用美国GE公司Hispeed Dual螺旋CT扫描机，基线OML，层厚5～10 mm，层距5～10 mm，扫描时间3 s，扫描层数12～16层。
2 结果
2.1 脑挫伤
2.1.1 点状高密度 7例脑挫伤中4例CT表现为点状高密度出血灶，病灶主要位于额、颞、顶叶区，CT值70～90 HU，边界清楚，灶周无低密度区，无占位效应，酷似血管病钙化。3例患者受伤着力部位无头皮血肿，复查见3例出血灶在6～15天吸收消散（图1、图2），1例病情加重。
2.1.2 片状低密度 7例脑挫伤中3例CT表现为局灶性低密度。病灶界限不清楚，以额部为主，有轻度占位效应，局部脑沟变浅，脑室轻度受压变形。随诊复查，3例病灶2～3周吸收好转（图3、图4）。
2.2 迟发性脑损伤
2.2.1 脑肿胀 16例迟发性脑损伤中4例CT表现为局灶性或弥漫性脑肿胀，首诊均未发现异常。3～6 h复查病灶区域脑实质密度降低，脑沟脑裂变窄，病灶主要位于额、颞叶。
2.2.2 轴索损伤 3例轴索损伤首诊未发现异常，3～6 h后复查显示脑血肿逐渐增多。表现为脑皮、髓质交界部或中线部位多发散在小血肿，大小0.3～1.5 cm，边界清，1例合并散在小血肿。病变发展迅速，出现昏迷、瞳孔散大等（图5）。
2.2.3 散在小血肿 2例CT表现为散在脑内血肿。首诊脑内未见异常，随诊复查显示单个或2～3个散在小血肿，病灶主要位于额叶及顶叶脑皮层，血肿大小约0.5～2.5 cm。动态观察3周左右病灶吸收消散。
2.2.4 硬膜下血肿 7例迟发性硬膜下血肿首诊CT扫描未见异常，6h～20天复查发现硬膜下血肿，CT主要表现为颅骨内板下新月形或弧形略高密度或等密度影，脑皮、髓质内移，脑室受压，中线结构移位（图6）。
3 讨论
3.1 脑挫伤不典型表现CT诊断 脑挫伤与脑裂伤均为常见的脑损伤，两者损伤程度不一。前者较轻，病理表现为散在出血、静脉淤血或脑水肿。后者较重，伴有脑膜、脑血管及脑组织撕裂。两者常合并出现，称为脑挫裂伤［1］。不典型脑挫伤有可能错诊。本组7例不典型脑损伤中2例点状高密度出血灶错诊为钙化灶。1例低密度灶错诊为外伤性脑梗死。分析其原因：一是患者临床症状较轻，无明显意识障碍，头部外伤着力点无明显头皮肿胀；二是CT表现与常见的脑外伤表现不一致，无特征性。且病灶较小，范围不大，与受伤着力点无应力关系，灶周无低密度区，无硬膜外或硬膜下血肿，头皮无明显肿胀等颅脑损伤CT表现。随诊复查，病灶大部分吸收，明确诊断为脑挫裂伤出血。
3.2 迟发性脑损伤CT诊断
3.2.1 迟发性脑损伤的发病机制较为复杂 创伤和局部代谢紊乱造成血管痉挛、小动脉壁和脑实质坏死。损伤后脑组织释放凝血酶原引起局部血管内凝血，继而纤维蛋白溶解导致局部脑血管闭塞和梗死，随后血管内凝血溶解而生血。张献辉等［2］研究认为，迟发性脑损伤出血时间恰好与脑水肿主峰消退期相吻合，脑水肿消退减轻了对受伤脑血管的压迫。局部二氧化碳蓄积刺激局部血管扩张产生血管周围出血。
3.2.2 脑肿胀和散在小血肿的CT诊断 脑肿胀往往是外伤后疾病演变过程中的过渡期表现，可为局灶性和弥漫性脑肿胀。密度降低和占位效应是主要CT特点。散在小血肿无特定分布规律，而且出血部位与受伤着力点无明显重力关系。
3.2.3 轴索损伤的CT诊断 轴索损伤是脑外伤中死亡率高，致残率高，危险性大的脑损伤。头部在受到切线方向的损伤时，脑质绕中轴发生旋转运动，致胼胝体、中央脑白质、脑干等处受到剪切应力损伤，引起弥漫性神经轴索撕裂，发生点状、片状出血和脑水肿［3］。CT表现有弥漫性脑肿胀，在胼胝体、中央白质、大脑脚、脑干、三脑室旁或皮髓质交界处出现点状、片状出血灶，可合并其他类型的颅脑出血。本组7例中，1例合并散在小血肿。
3.2.4 迟发性硬膜下血肿CT诊断 迟发性硬膜下血肿多为桥静脉或静脉窦撕裂所致。这类损伤较轻，多为单纯性硬膜下血肿。发病年龄偏大，可为单侧或双侧发病。单侧者主
图1 右侧顶叶小点状出血，出血灶周围无明显水肿，无占位效应，酷似脑血管病钙化 图2 与图1同一病例，15天复查，出血灶吸收 图3 左侧额叶片状低密度灶，边界模糊，局部脑沟变浅 图4 与图3同一病例，2周后复查左侧额叶病灶消失 图5 双侧额叶轴索损伤并双侧顶叶多发小血肿 图6 右侧额、颞、顶叶区亚急性硬膜下血肿，右侧脑皮、髓质内移，右侧脑室受压，中线结构左移
要CT表现为占位效应，患侧颅骨内板下新月形或弧形略高密度或低密度区，同侧脑皮、髓质内移，脑室受压。双侧者可见双侧侧脑室变小，体部狭长；双侧侧脑室前角内聚，夹角变小；皮层脑沟消失、脑白质塌陷等。增强扫描可见脑皮层强化并与颅骨内板有一定距离［4］。
3.3 鉴别诊断
3.3.1 点状出血与血管钙化鉴别诊断 点状出血的CT值一般<100 HU，其大小较均匀，多数病例有外伤的其他佐证。钙化的CT值一般>100 HU，大小不等，可呈点状/条状及片状。
3.3.2 低密度脑损失与脑梗死鉴别诊断 外伤后脑血管损失剥离、血栓形成或血管受压移位均可能造成缺血性脑梗死［5］，其范围可以是局部的，也可以是一侧大脑半球。非外伤性脑梗死往往同时累及脑皮髓质，而且病变部位与脑血管分布区域一致，病灶表现为三角形或扇形低密度区，边界清楚。外伤引起的低密度灶CT表现呈片状，无显著三角形或扇形特征。
综上所述，笔者认为对脑外伤患者，CT检查有重要价值，即使临床症状较轻，CT检查无阳性发现或提示为其他病变者也应高度警惕，随访复查尤其对儿童及老年外伤者意义重大，避免漏诊，误诊。
【参考文献】
1 吴恩惠.医学影像诊断学.北京：人民卫生出版社，2001，840-841.
2 张献辉，张建良.颅内迟发性血肿的CT检查.实用放射杂志，1996，12（9）：567-568.
3 张在沛，黄晓区.脑损伤不典型表现的CT诊断.实用放射学杂志，2004，20（3）：207-209.
4 张雪林，陈龙华.CT诊断学.广州：广东高等教育出版社，1997，88-89.
5 姜涛，王世山.创伤后迟发性脑出血的CT诊断.国外医学·临床放射学分册，1998，21（2）：105-106.
作者单位：405400 重庆，重庆市开县人民医院CT室