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【关键词】 彩色多普勒；肺部疾病；诊断
由于超声波不能透过含气器官表面而进入其深层，而人体肺脏又富含气体，属于对超声波全反射的脏器，因而，超声波多被用于探查胸腔积液及做胸腔积液定位，少有用于肺部疾患检查的报道［1~6］。
但超声检查的无创伤、无辐射、简便易行、检查费用相对低廉、可重复检查及受检者无痛苦等优越性使患者易于接受。现对拟诊或确诊胸、肺疾患的387例我院住院患者行超声胸部探查，旨在探讨彩色多普勒超声对胸腔及肺部疾患的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对2004年2月~2007年6月因胸或肺部疾患在我院呼吸内科或胸外科住院的患者常规行超声胸部探查结果登记备用，检索并回顾性分析经临床确诊并有CT、强化CT和细胞、组织病理诊断及超声检查结果的387例病例资料，387例患者中检查结果阳性者268例，阳性检出率约69.3%。其余119例因肺气遮挡，超声未能检出病灶。268例患者中男196例，女72例，年龄20~93岁，平均年龄64岁。其中肺癌186例；肺炎并肺实变12例；非肿瘤性胸腔积液56例；肺结核球2例，肺炎性假瘤1例，霍奇金病2例，胸膜间皮瘤3例；胸腺瘤1例；脓胸5例。
1.2 仪器与方法 使用ACUSON SEQUOIA 512彩色多普勒超声诊断仪，环阵探头（4C1、2~4.5 MHz）或扇形探头（3V2C、2~4 MHz），沿肋间隙自下而上及自上而下仔细探查，依次探查前胸、两侧胸及背部。
2 结果
对2004年2月~2007年6月咳嗽、咯血、胸痛、胸闷、憋气等症状在呼吸内科及胸外科住院的387例患者行常规胸腔探查，共检出肺占位病变191例，其中周围型肺癌127例，中央型肺癌59例，其余为霍奇金病、肺结核球及炎性假瘤等。由于受胸骨柄遮挡及肺气干扰影响，本组资料中央型肺癌检出率明显低于周围型肺癌。超声检查阴性的119例患者中CT、强化CT诊断为中央型肺癌42例，周围型肺癌16例，其余61例为肺气肿、肺炎、间质性肺炎及肺陈旧结核等。本研究中超声对周围型肺癌检出率高较约占CT、强化CT检出周围型肺癌的88.8%（127/143），对中央型肺癌的检出率仅占58.4%（59/101）。对肺占位病变检出率占CT、强化CT检出全部肺占位病变的76.7%（191/249）。
探查方法：对上述患者仔细进行双侧前胸、后背及腋下逐肋探查，体位采取仰卧、俯卧及坐位。中心型肺癌有胸骨柄及肺气遮挡显示困难时，换用体积小、成像角度大、穿透力强的扇形探头，可提高检出率。各类肺及胸腔疾病的超声特点分析如下。
2.1 肺癌 周围型：由于周围型肺癌大多造近肺边缘，肺组织较薄，肿瘤多造近肺的前、后或侧表面，没有或少有肺气干扰，超声波易于检出，尤其在合并胸腔积液、局部胸膜增厚及包裹性积液，或肺实变时更易检出（图1、图2）。肿瘤多为类圆形或椭圆形，也可为底尖上宽的三角形或不规则形，大多为匀质低回声，少数回声欠均匀，肿瘤无包膜，边缘毛糙呈蟹足样，约82%（104/127）彩色多普勒血流显像（CDFI）于肿瘤内可见支样动脉血管或星点样血流信号。中央型：由于胸骨柄及肺气遮挡，本组资料有近42%中心型肺癌漏诊。检出占位病变的59例中仅4例为在胸前2~4肋间隙垂直探查或上下斜切检出的原发病灶。但由于中心型肺癌多为鳞癌［2］，位于肺门或肺门部大支气管内，而肺门是大血管、淋巴管、支气管等进入肺脏的部位，肺门部肿瘤极易阻塞压迫支气管及淋巴管而致胸腔积液、肺不张、肺实变、肺内支气管积液扩张［3，6］或侵及血管、淋巴管而向纵隔、胸膜、肺内或肺外转移。这为超声检出肿瘤增加了可能性。如本组有26例并胸腔积液的患者，因胸腔积液是超声的良好透声窗，同时胸腔积液挤压致肺不张，使肿瘤的检出成为可能，只要在受压萎缩肺内检出类圆形低回声结节或分叶状肿物，便可提示肺占位病变；同样，当肺门肿物合并肺实变时（本组15例），在肝样变的图像中检出低回声结节也提示肺占位病变；本组有14例合并纵隔、胸膜或肺内其他部位转移的中心型肺癌，超声并未检出原发病灶，但却检出了上肺野转移灶5例（图3）。对侧肺转移1例，胸腔内转移淋巴结8例，从而间接提示肺恶性肿瘤的可能性。无论是中心型肺癌（图4），还是周围型肺癌，在肿瘤较大，合并坏死出血时，结节内均可见片状无回声区。肺泡癌：孤立型细支气管肺泡癌是腺癌的亚型，影像改变也较独特，7例中4例为肺内大片状实变区与大片状蜂窝状囊实性病变区相邻（图5），实变区回声类似肺炎性病变，依探查角度不同可于实变区内探及细支气管的点状或等号状强回声，CDFI于实变区内可见正常血管的扇面状分支样图像。蜂窝状病变区血流也较丰富，但与正常血管分布不同，而类似于肿瘤血管的紊乱迂曲分布及走行。3例仅可见实性病变而与肺炎性病变难以鉴别，但仔细观察，实变区可见局部胸膜增厚粘连及包裹性积液，类炎症实变区胸膜局限凹陷及隆起，致肺表面凹凸不平，见表1。表1 肺及胸膜恶性肿瘤超声所见 （略）
2.2 霍奇金病及胸膜间皮瘤 本组2例霍奇金病3例胸膜间皮瘤均合并大量胸腔积液，并于胸膜或膈肌上探及类圆或椭圆形结节，淋巴瘤的结节回声低而均质，间皮瘤结节回声较淋巴瘤高，回声欠均质。结节内均未探及彩色血流信号。
2.3 胸腺瘤 1例胸腺瘤患者为20岁男性，有典型重症肌无力症状（上眼睑下垂），于胸骨柄旁第2~3肋间（相当于主动脉弓水平）探及一类圆形结节，有完整包膜，内部回声低而均质。
2.4 肺结核球及炎性假瘤 2例肺结核球及1例炎性假瘤均为肺内类圆形结节，边缘毛糙，有较厚包膜样回声，局部胸膜增厚凹陷［4］，结核球内可见钙化斑，2例结核球均位于肺尖部，瘤内均未见彩色血流信号。1例炎性假瘤位置较低，瘤内可见点彩样闪烁的血流信号。
2.5 肺炎肺实变 12例肺炎的肺实变区多为类肝样回声，范围较大，成段或成叶分布，回声匀质，肝样变肺内可见支气管树及血管的扇状分支。5例合并少至中等量心包积液。
2.6 胸膜腔积液 超声检出非肿瘤性胸腔积液56例，少量积液仅位于肋膈角，可致部分肺下叶受压变薄，随呼吸在胸腔积液中浮动，中至大量积液可致积液水平或全肺肺不张，肺体积缩小变薄，回声致密，明显强于肺炎性病变的肺实变，肺内也可见支气管，但支气管与肺组织间界限不如炎性病灶清晰，CDFI受压肺内血供明显少于炎性病灶。肋膈角区域胸腔积液中常可见细密光点沉积物及随呼吸而浮动的纤维素分隔。
2.7 脓胸 本组资料中有结核性脓胸2例，化脓菌感染3例。4例为包裹性积脓，其超声图像特点为胸膜腔内透声差的液性区，类似实性低回声，形态不规则，与病变肺间界不清，脓肿内可见分层现象，脓肿下方肺表面中断，肺内也可见边界不规则的囊性区，以探头加压震动胸壁，可见小光点在肺囊性区与胸膜腔间往返流动。1例结核性脓胸患者尚可于左胸壁第2肋间探及与胸膜腔相通的胸壁冷脓肿。
3 讨论
由于超声波为无创检查，无X线损伤之忧，同时价廉、无痛苦又简便易行，可重复检查，患者易于接受。
本研究证实，超声可检出多数周围型肺癌，周围型肺癌检出率约占CT、强化CT检出率的88.8%。由于胸骨柄及气体遮挡，超声波检出中心型肺癌相对较为困难，但由于中心型肺癌多合并胸腔积液、肺实变或肺内转移和（或）纵隔胸膜淋巴结转移，使超声检出病变成为可能。此外，适时换用扇形探头，有助于提高中心型肺癌的检出率，本组资料的检出率约为58.4%。肺癌总检出率平均为73.6%。检出肿瘤直径1.3~6.73 cm，本研究证实超声波探查肺及胸腔疾患切实可行。
从检出时间统计，本组资料由超声最先检出肺及胸腔病变，后经CT、强化CT证实的约占超声检查病例总数的35.4%（137/387）。
与X线胸片、CT、强化CT比较超声波的优点不仅在于其无创及简便易行，还有以下优势：（1）由于超声可分辨声阻抗差为0.1%的两种软组织，而X线则仅能分辨密度为10%的两种组织，这使超声对不张或实变肺内肿物的检出率高于X线［3］。（2）既可动态观察胸腔积液的消长（本组1例肺结核球破裂者，超声检查期间胸腔积液明显增多，诊断为肺结核球破裂出血，后经手术证实），追踪药物治疗及穿刺引流疗效，又能进行胸腔积液及活检穿刺定位。（3）对肺表气线的观察更直接，更连续，且可多部位多角度探查，无影像重叠之忧［5］。（4）当患者有大量胸腔积液或有胸膜粘连，X线胸片及CT一时无法清晰显示病灶时，超声波可检出受压萎缩肺叶上的原发病灶［6］，不必等待穿刺引流后检查，可及时帮助临床判断病因。（5）可了解有无胸膜增厚及胸膜肿物。在检出肺及胸膜肿物或病变后，可运用CDFI技术进一步观察肿物或病灶区血管分布，肿瘤血管的检出有助于进一步判断病变性质。
超声波探查肺及胸腔的不足之处是检出率受限于肺气干扰而低于CT。同时，超声检查只能依据体表探查部位及探查角度对病灶位置进行大致判断，如上肺、中肺（肺门周围）及下肺等，精确定位明显较CT差。但鉴于上述优点、较高的病变检出率及CDFI对肿瘤性质判断的优势，超声波对肺及胸腔疾病的应用有其独特的价值，尤其当大量胸腔积液影响了X线胸片及CT对原发病灶的检出时，超声波不失为目前最好的替代检查手段。
【参考文献】
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作者单位：300142 天津，解放军第254医院特检科（△病理科）