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【关键词】 输尿管结石；冲击破碎石；超声检查
随着体外碎石技术的普及，超声在体外冲击波碎石术中的临床应用日益广泛。输尿管中下段由于其解剖部位特殊，被认为是超声定位的困难部位，为了提高碎石的效果，要求提高输尿管中下段结石超声定位诊断的准确性。本文对梨树县第一人民医院2003~2007年456例输尿管中、下段结石定位诊断的体会进行讨论，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003~2007年在我院诊治的输尿管中下段结石患者456例。年龄10~71岁，平均48岁。临床症状均有肾绞痛史，尿常规检查均可见镜下血尿。其中252例伴肉眼血尿。
1.2 仪器与方法 PHILIPS 280彩色超声仪，探头频率3.5 MHz。患者中度充盈膀胱，先采取俯卧位探查双侧肾脏，发现肾积水侧，沿扩张输尿管向下探查至髂嵴上缘，若未发现结石，采取仰卧位继续探查至探及到椭圆形或弯月形的强回声反射，其后伴声影。若输尿管中、下段显示不清且怀疑输尿管中下段结石，可采取以下方法：（1）胃肠道准备；（2）探头适当加压；（3）利尿。
2 结果
456例输尿管中下段结石患者中男310例，女146例；位于输尿管中段（第5腰椎横突水平至骶髂关节下缘）208例，位于输尿管下段248例；单侧421例，双侧35例；伴肾脏积水456例。本组结石标本最大2.5 cm×1.5 cm，最小0.6 cm×0.4 cm。笔者根据输尿管结石出现的形态分为两种声像图特征，（1）弧形光带型:结石较大，长度都在1.0 cm以上，结石在荧光屏上呈一强回声的弧形光带，后方伴明显声影。（2）椭圆形光团型:结石较小，其表现为质疏松，回声较前者弱，后方声影较淡。但此两种图形有共同特征，即往往都伴有同侧肾积水及在结石以上的输尿管扩张现象。本组456例经体外冲击波碎石排石，5例因结石与输尿管粘连经手术取石。
3 讨论
输尿管是腹膜后肌性管道，沿腰大肌前面斜向下降，总长度约25～30 cm。输尿管分上、中、下3段，行走弯曲有变化，特别是输尿管结石造成梗阻后，其走向更有变异，给诊断带来一定的困难。通过本组病例的诊断，笔者认为输尿管结石虽较胆结石的诊断困难，但也有规律可循，输尿管结石往往都有不同程度的肾积水和梗阻性输尿管扩张，按扩张输尿管的走向探测，可以探及结石部位明确诊断。输尿管中、下段由于解剖位置的特殊性，经被有骶骨及髂骨遮挡，经腹有耻骨遮挡和肠道内容物的干扰，因此给超声探查带来很大的不便，为了提高超声诊断输尿管中、下段结石的准确性，我们对怀疑为输尿管中、下段结石的患者采取以下方法提高诊断率。
3.1 胃肠道准备 通过本组病例的诊断，笔者认为空腹8～12 h后探测输尿管结石较为适宜（急诊除外），这样可以减少腹腔气体对扫查的干扰。对腹部脂肪较厚者和肠腔气体较多者则应加压探头进行探测，使图像的解剖层次及毗邻显示清楚，以便提高诊断。探查前一天开始食少渣、少产气食物，空腹12 h后探查，这样可使肠内容物及肠气减少至最低水平，以利于超声显示结石。
3.2 利尿 对经胃肠道准备仍探及不清或肾积水轻，输尿管扩张不明显者，可静注速尿20~40 mg，以促进利尿，使结石上端输尿管扩张，既有利于超声沿扩张的输尿管向下寻找结石，又可使结石的周围产生一个较大的扩散腔。利尿可使膀胱进一步充盈，高度充盈的膀胱可把附近的肠管推开，超声以膀胱为透声窗，可以较清晰显示中段下部及下段结石。下段结石膀胱充盈时探测，使图形显现清晰，本组下段结石患者都伴有同侧肾积水，扩张的输尿管一直可追踪至壁内段，并见结石光团。仔细探测，患侧膀胱后壁输尿管口喷条状光点幅度减低或不明显。下段结石的特点有:结石在壁内段，侧动体位光团不活动，当伴有输尿管炎症水肿时，可见其管壁有增厚改变。饮水利尿不但利尿缓慢输尿管扩张不理想，而且刺激肠蠕动加强，干扰超声显示结石。
3.3 加压 中段结石探查时需加大压力，通过加压，肠内气体移向非加压区腹部，亦缩短了腹壁至输尿管间距离，减少肠气对超声显像的干扰。加压可使腹式呼吸运动减弱，结石相对固定，利于超声探查。在采取上述方法同时，探查者应熟悉输尿管走形路径，以及相邻器官如腹主动脉、腹腔静脉、髂动、静脉、子宫颈、卵巢、前列腺等解剖标志，在探查过程中要善于识别条状输尿管的液性暗区内的结石影像。一般结石与输尿管的呼吸运动一致，不随肠蠕动变化。
超声诊断输尿管结石的几点体会：（1）通过采取以上方法，认为对输尿管中下段结石的探查有一定的帮助，大大提高了输尿管中下段结石的超声定位诊断率。（2）超声无痛、无创伤对输尿管结石可作反复探测，对于较小结石药物治疗等排出体外的患者定期复查，可了解结石下移情况，指导临床治疗。（3）超声对临床拟上腹部疾病的扫查过程中，只要略注意鉴别诊断，便可有意外的发现，这给患者提供了进行专科治疗的可靠信息。
作者单位：136500 吉林梨树，梨树县第一人民医院电诊室