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【摘要】 目的 探讨输卵管妊娠的声像图特征及超声诊断价值。方法 回顾性分析经手术病理证实为输卵管妊娠的153例病例，总结其声像图特征。结果 超声显示子宫体积增大，盆、腹腔积液，附件包块，皆为诊断输卵管妊娠的有力证据。结论 超声诊断输卵管妊娠无创伤、准确率高，成为首选检查方法。
【关键词】 输卵管妊娠；超声检查；声像图
异位妊娠又称宫外孕，是妇产科常见的急腹症，其中以输卵管妊娠最为常见，约占异位妊娠的95%，近年来，其发病率有明显上升趋势［1］，严重危及妇女健康和生命安全，及时准确的诊断甚为重要。超声显像的广泛应用，为异位妊娠的早期诊断提供了可靠依据。本文总结了我院经手术病理证实为输卵管妊娠、术前均行超声检查的153例病例，分析其临床资料及声像图特征，以进一步提高对本病的诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组153例患者，年龄20~36岁，平均27.8岁。明显停经史130例（85.0%），停经时间为32~100天;不规则阴道流血142例（92.8%），腹痛145例（94.8%）;尿HCG阳性141例（92.2%），可疑阳性8例，阴性4例。该组患者中，18例超声探及宫腔内孕囊而行药物流产未见胚胎组织排出而再次就诊；6例人工流产术前未行超声检查，术中未刮出胚胎组织而行超声检查；8例行双侧输卵管节扎术。26例宫内放置节育器，12例为首次怀孕。
1.2 仪器与方法 应用西门子ACUSON-ASPEN实时彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5 MHz。受检查者适度充盈膀胱，急诊病人在无菌条件下行膀胱注入无菌生理盐水。取平卧位，探头置于耻骨联合上行纵切、横切、斜切，多断面扫查子宫大小，宫内有无孕囊、节育器，宫旁和子宫直肠陷凹处有无包块及液性暗区、包块形态、大小、边界、内部回声、毗邻关系；并常规扫查左右髂窝三角、肝肾间隙，了解腹腔内有无积液及范围。
2 结果
超声显示（1）子宫本身：子宫轻度增大143例（93.5%），子宫无增大10例（6.5%），子宫内膜增厚145例（94.8%），内膜厚度在8~14 mm，表现多样，如网状、囊状、不规则状。（2）盆腔及直肠凹积液：86例（56.2%），肝肾隐窝或脾肾隐窝30例（19.6%），这是输卵管妊娠或破裂的证据，但并非特异，出血多时，暗区可波及腹腔，在腹部显示液性暗区，其间有肠管漂浮，而此刻病情已十分危急。（3）附件包块声像图特征:由发病时间的长短、出血的多少、发生部位不同而有不同表现。①孕囊型（未破裂型）22例（14.4%），此型多在早期发现。附件区可探及较长或椭圆形的低回声区，回声均匀或欠均匀，边缘清楚，其中有完整孕囊，孕囊中可见胚芽者12例，有原始心管搏动者8例。手术证实为未破裂的输卵管妊娠。彩色多普勒血流显示：未流产破裂的异位妊娠中，在异位孕囊的一侧外壁周边，可见半环形彩色血流束，脉冲多普勒显示为高速低阻血流频谱，阻力指数（RI）较低，在0.40左右，为滋养层周围血流。②流产型：18例（11.7%），声像图表现为子宫旁及宫底混合性回声光团，其中以液性暗区为主，后穹隆液性暗区明显。术中可见孕卵部分或全部剥离，孕卵的血液从输卵管伞端流出，子宫直肠陷凹血液聚集。③破裂型：60例（39.2%），声像图可表现为有混合性光团伴盆腹腔游离性暗区，孕囊显示不清。术中见输卵管破裂，胚体从裂口处流出，伴有大量内出血。流产或破裂的异位妊娠于子宫一侧混合性回声团内，可见局限性的彩色血流信号，亦为高速低阻（RI<0.4）血流信号。④陈旧型：53例（34.6％），声像图表现为盆腔内形态不规则、边界清晰或模糊、内部回声增强的混合性光团，其间可见散在的液性暗区。术中见胚体机化，与周围组织粘连，形成包块。
3 讨论
以往异位妊娠的诊断主要依靠临床病史、体征、HCG检测、诊断性刮宫以及后穹隆穿刺等做出诊断。近年来，随着宫外孕发病率的逐渐增高，超声检查已成为诊断输卵管妊娠的重要检查手段。超声检查首先确定有无宫内妊娠，有停经史及尿妊娠试验阳性者，超声发现宫内有孕囊时，由于宫内、宫外同时合并孕囊的几率极小，因此绝大多数患者可以排除异位妊娠［2］。但要注意，宫内回声在宫外孕病理不同时期可为增厚的蜕膜、假孕囊征。它与正常孕囊的区别之一是该假孕囊的部位，多数在子宫的中央，因该回声来自伴有血液的蜕膜反应和蜕膜管型;其二假孕囊呈单环状暗区，而孕囊为双环状之双重蜕膜暗区。宫内积血、附件区包块的存在是诊断宫外孕的关键。附件区见孕囊可做肯定诊断，衰减或混合型包块，结合临床可高度提示宫外孕，腹盆腔的积液更能支持宫外孕的诊断。临床怀疑异位妊娠，超声检查经腹部及经阴道均未发现宫内妊娠，盆腔内也未发现异常肿块及宫内出血征象，这些患者，应短期密切随诊。尤其在检查尿HCG阴性时，不要放弃对本病的诊断，对可疑者应及时查血HCG以提供更多诊断依据。在诊断异位妊娠中还应注意与下列疾病鉴别：（1）宫内妊娠流产。超声检查可显示宫内存在孕囊，如检查时胚胎尚存活，可见胎心搏动，一般易于鉴别，只有在完全流产时，宫内已无孕囊显示，可能难以区别，然而观察盆腔有无肿块存在，多数能与宫内妊娠流产作鉴别。盆腔内有肿块者为异位妊娠。（2）黄体破裂。腹痛多在月经之前，尿妊娠试验阴性，不一定有阴道流血。超声检查，子宫大小正常，宫内无孕囊，盆腔多数亦不能探及肿块，但子宫直肠陷凹可能探及液性暗区，一般可作出鉴别。（3）附件炎性肿块。部分不典型的卵巢囊性畸胎瘤或有扭转时，这些病例超声探测，均无子宫增大，可能显示子宫直肠陷凹积液，结合有无闭经史、有无盆腔肿块病史以及尿HCG，多数是可以鉴别的。在急腹症病例，不易作出鉴别时，应密切随访，必要时隔1~2 h复查，观察子宫直肠陷凹积液量的改变等，以便做出确切的诊断。
作为超声工作人员，不仅要提高对声像图的鉴别能力，还应结合临床综合分析。在超声显示不清晰或证据不全时，可多切面反复扫查。因阴道流血而保守治疗前，一定要先行超声检查，以排除宫外孕后，再实施治疗方案，不可盲目保守治疗。在实施人工或药物流产前亦最好先行超声检查，以除外宫外孕。在日常工作中常有患者拟诊为早孕行流产术，未见绒毛，再去做超声检查，发现是宫外孕，这样的情况不在少数。所以，超声检查在诊断输卵管妊娠方面显得尤为重要。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2001，104.
2 王新房，张青萍.中华影像医学·超声诊断学卷.北京：人民卫生出版社，2002，513.
作者单位：255300 山东淄博，淄博市中医院