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【摘要】 目的 回顾性分析梗阻性黄疸患者超声引导下行S型一步法引流套管针经皮肝内胆管穿刺引流（PTCD），观察其引流效果以及穿刺的优点。方法 随机选择梗阻性黄疸已无明确手术指征患者20例行住院观察，择期行PTCD。穿刺右叶肝管12例，左叶肝管6例，左右肝管汇合处2例。肝管扩张范围6~12 mm，术后常规胆道造影。结果 穿刺一次成功率90%。2次穿刺均发生于右肝管，肝管扩张6 mm，且术中有少量出血。术后1周胆红素平均下降76.0 μmol/L。出院后留管时间最长186天，最短时间28天（剧烈活动后脱管）。经消毒处理后再次置管未见明显并发症。一次置管平均带管时间为128.5天。结论 介入超声下行S型一步法引流套管针PTCD是一种较为方便快捷的微创治疗方法，与既往22 G PTCD针相比明显缩短了穿刺置管时间，而且未发现明显的并发症。
【关键词】 介入超声；经皮肝内胆管穿刺引流；S型一步法引流套管针；黄疸
经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）是一种针对梗阻性黄疸患者进行姑息性治疗的有效方法。近年来由于导管技术的改进，PTCD越来越受到临床医师的重视。笔者采取S型一步法引流套管针行PTCD取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年12月~2007年6月共行超声引导下PTCD 20例，男15例，女5例，年龄44~80岁，平均53岁。经影像学诊断胰头癌8例，高位胆管癌2例，壶腹癌6例。肝癌胰腺转移4例。临床症状主要有黄疸、上腹部疼痛、皮肤瘙痒、大便异常等。血清总胆红素121.5~525.5 μmol/L。
1.2 仪器和方法 运用彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.75 MHz并配有相应穿刺架，采用日本八光产S型一步法引流套管针7 F、8 F×300 mm。术前常规行实验室检查：血常规、凝血四项（PT、APTT、PA、INR）、HIV抗体及HBsAg等化验检查。二维超声观察肝内外胆管扩张程度，胆道梗阻部位。彩色多普勒超声观察胆管和伴行门静脉、肝静脉的关系，明确穿刺点确定进针路线。患者取平卧位或左侧卧位，常规消毒铺巾并消毒探头及穿刺架，局部麻醉满意后用尖刀片切开皮肤，在超声引导下将S型引流套管送至扩张的胆管内，用5 ml注射器抽吸确认有胆汁吸出后证明引流管在胆管内，方可将针芯针鞘慢慢拔出，在拔出针芯针鞘的同时并同步反方向将猪尾管向胆管内推进直至其末端到达较合适的位置，观察体外引流管的长度，一般保持在6~8 cm为最佳。皮肤缝扎固定连接引流袋并行术后常规胆道造影。
2 结果
本组20例超声引导下穿刺18例一次穿刺成功，一次穿刺成功率为90%，其中左肝管穿刺10例，右肝管穿刺6例，左右肝管结合处穿刺2例，穿刺肝内扩张的胆管内径为8~12 mm。2例行二次穿刺，二次穿刺均发生在右肝管，其中肝内胆管扩张的内径均为6 mm，且穿刺后抽吸胆汁发现有少量出血。引流胆汁颜色分别为草绿色、暗红色、黄绿色和黑色。术后1周胆红素平均下降81.25 μmol/L。
20例患者行PTCD后均未发现明显的并发症。一次置管平均带管时间为128.5天，1例体内留管时间为28天，原因是剧烈活动后脱管。经消毒处理后重新放置引流管成功。2例置管96天、180天后引流不畅经复查超声确定引流管并未脱出，经生理盐水反复冲洗出脓性液体分别约60 ml、20 ml后，引流管通畅。
3 讨论
PTCD是一种降低胆道压力的有效方法，超声引导下行PTCD在临床上的广泛应用越来越受到重视。超声引导下PTCD是一种简便、安全、实用有效的胆道减压方法，它的主要优势有：（1）在超声实时动态引导下进行，无X线辐射，穿刺准确性高，并发症少。（2）彩色多普勒超声可清晰显示肝内外胆管扩张的程度，并可仔细分辨其与血管的毗邻关系，为穿刺选择了最佳进针路径。（3）操作相对简单、便捷、安全可靠，住院时间短。S型一步法引流套管针也称猪尾型套管针，它的构造不同于传统的22 G PTCD套件，是由针芯、针鞘、带侧孔的导管组成，超声引导下选择好穿刺点后只需一步完成即将猪尾导管一次性送达扩张的胆管内无需指导导丝和扩张管的引导及扩张，置管时间明显缩短，而且能将引流管的末端调整最佳，超声显像引流管直观明确。
在穿刺时笔者的体会是：首先要明确肝内外胆管扩张的程度，最好选择扩张的胆管直径大于6 mm，因为直径小于6 mm的胆管穿刺极易偏离进针方向，准确性相对降低。其次在穿刺时一定要到位，即将穿刺针送至选定部位后才能拔除针芯，证明套管在胆管内再将针芯插入针鞘并缓慢反方向移动猪尾套管同时向外拔除穿刺针（针芯与针鞘），二者必须同步进行，直至最后将穿刺针全部拔出，固定猪尾管连接外引流袋。本组病例均一次性置管完成，无需在X线下进行调整。一次穿刺成功率达90%，置管成功率100%。二次穿刺均发生在右肝管且胆管扩张的内径约6 mm，分析原因主要是穿刺路径过长及胆管的内径过细所造成。猪尾管与既往所用的22 G PTCD穿刺针有所不同，它的特点是穿刺引流进一步完成而后者则是分步进行，那么在穿刺时内径较粗的（7 F、8 F）猪尾管所受阻力较22 G PTCD针大的多，极易发生穿刺方向偏移，因而穿刺要求的精准度必须高。
本组病例在完成置管后最长住院时间2周并全部带管出院，出院3个月和9个月后随访其带管时间最长186天，发生脱管2例（包括1例人为因素所造成的脱管）、引流管堵塞3例、伤口感染自动拔管放弃治疗1例。分别给予相应治疗后并择期重新再置管并定期复查血清胆红素以及血电解质，据情况给予对症治疗。在完成置管出院后我们需要注意的是：（1）置管后1个月内不要剧烈活动，防止人为脱管。（2）定期进行穿刺点的换药及引流管的冲洗防止引流管堵塞。（3）置管3个月后可对引流管重新固定防止因敷料腐化而起不到固定效果。（4）不定期地关闭引流管防止引流胆汁过多造成水电解质紊乱。（5）定期复查超声观察引流管的位置，以及时调整引流管达到引流畅通。
作者单位：056001 河北邯郸，解放军第285医院特诊科