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【摘要】 目的 通过对多层螺旋CT（MSCT）肺表面重建的研究，观察胸膜凹陷征象及其相关性，探讨该方法对良、恶性胸膜凹陷的诊断价值。方法 收集86例由手术、病理和临床证实并表现有胸膜凹陷征象的肺部良、恶性病变，回顾性分析其CT影像资料，周围型肺癌56例，良性肿瘤9例，炎性病21例；比较分析良、恶性胸膜凹陷改变。结果 炎性胸膜凹陷的主要表现：（1）凹口形状多不规则而模糊，可呈菱形或多边形。但更多呈点条状凹陷，周围可无条样影，有条样影者排列一般分支多不规则，呈蛛网状或蜈蚣腿样排列，边缘锐利，凹陷多较浅；（2）多点分布的团片状凹陷，边缘模糊；（3）类圆形或片条状凹陷，基底宽大，凹陷区周围肺多见云絮样或毛玻璃样密度增白区，边缘模糊。恶性凹陷口仅有一个，凹口呈类圆形，多有明显分叶，凹口锐利，以凹陷口为中心周围常有不均匀的放射状线条伸向周围，放射状线条长短不一，无分支，其辐聚角多不均匀，边缘大部清楚。部分凹口相邻肺有肺气肿改变，呈低密度改变。良性占位性病变胸膜凹陷凹口多光整，锐利，周围多无明显线条影，也可有长而弯曲的线条，线条可有分支。对良、恶性胸膜凹陷特异度为97.67％，检出敏感率为100%，与横断面像和MPR像比较差异有显著性。结论 MSCT肺表面重建对于良、恶性胸膜凹陷显示有极高敏感度和较高的特异性，结合CT横断及多平面重组图像，能大大提高此征检出率，有很高的诊断价值。
【关键词】 肺；病变；胸膜凹陷；体层摄影术，螺旋计算机
Preliminary discussion on value of lung surface reconstruction with 16-slice spiral CT to pleural indentation sign
KANG Xiao-bing，HUANG Jie-xin.The First People’s Hospital of Jiangbei,Chongqing 400020，China
［Abstract］ Objective To discuss the diagnosis value of the nature（benign or vicious） of the pleural indentation by research on the lung-surface reconstruction of multislice spiral CT and observation on the signs and relevance about pleural indentation.Methods 86 cases about benign or vicious lung lesion were collected which had appearances of pleural indentations and already had been confirmed by surgical operations and pathology，then their CT appearances about pleural indentations were analyzed retrospectively and comparatively.Results 56 cases were peripheral lung cancer，9 cases were benign tumour and 21 cases were inflammatory lesion.The main appearances of inflammatory pleural indentations were as follows:（1）The shape of the notch was usually irregular and fuzzy，which could be a rhombus or polygon but mostly be point-bar indentations which with no bars around.Some indentations had sharp edges and shallow notchs with bars around almost arranged irregularly to be like the “cobweb” or “leg”.（2）Ball-piece indentations had sharp edges and multi-point distribution.（3）Round or piece-bar indentations had generous bases，cloud-like regional whitening and fuzzy edges.The vicious indentations had only one notch which shaping approximate round，having leaves，sharp mouth.There usually were some uneven radiation bars stretching around which had different lengths and no branch.The convergence angle was mostly uneven and had clear edges.Some notchs had emphysema changes in the adjacent lung.The benign indentations always had smooth and sharp notchs without bars around them but with long and curved bars branching around.The specificity of the lung-surface reconstruction of 16-slice spiral CT to the nature of pleural indentations was 97.67%，the detection sensitive rate was 100%，it was remarkably significant when compared with tomography and MPR.Conclusion MSCT lung-surface reconstruction has high sensitivity and specificity in displaying the benign and vicious pleural indentations.By combined with tomography and MPR，it can greatly improve the detection rate of the signs and has high diagnosis value.
［Key words］ lung;lesion;pleural indentation;tomography，spiral computed
胸膜凹陷系肺周围病变经常伴发的一种影像征象，肺部良、恶性病变发生胸膜凹陷的病理基础和影像表现各不相同，胸膜凹陷征对肺部病变的影像诊断有十分重要的意义［1］。过去，各种影像学文献对胸膜凹陷的观察，通常着眼点为单纯平面图像的分析，不可能全面反映胸膜凹陷的现象和本质，具有局限性。随着多层容积CT图像后处理方法的进步，为我们提供了更丰富、准确的高价值信息平台。现对我院2年来通过16层容积CT扫描，肺表面重建的半透明模式，共86例资料较完整的有胸膜凹陷的肺部良、恶性征象进行回顾性分析，旨在提高对胸膜凹陷征CT征象的再认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组86例，男64例，女22例；年龄18~92岁，平均48.4岁。所有病例均经病理和（或）临床治疗随访证实，并有完整的16层螺旋CT检查资料。周围型肺癌56例，良性结节9例，炎性病21例。
1.2 CT扫描方法 所有病例均采用东芝公司的Aquilion/16扫描仪进行扫描，1次屏气扫描全肺，常规取仰卧位进行扫描。增强扫描采用高压注射器经肘前静脉注射非离子型造影剂碘佛醇（320 mg/ml）100ml，注射速率3 ml／s。
1.3 扫描参数与方法及图像后处理 扫描采用各项同性的扫描参数，视野（FOV）350 mm×350 mm，矩阵512×512，运用自动电流，准直0.7 mm，螺距1.0；重组参数：层厚0.5 mm，重组间隔（increment）50%，用软组织算法重组。并传到Vitreai工作站进行图像后处理。后处理方法：运用容积重组软件进行MPR、3D容积重组（VR）、表面遮盖显像（SSD）等显示方法，重点对后者的影像表现进行研究。
1.4 统计学方法 统计比较MSCT肺断层图像与肺表面重建和二者综合应用，检出胸膜凹陷的敏感度、准确度，统计数据用SPSS 10.0统计软件进行处理，计数资料的比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 胸膜凹陷的分布 所有肺实质病变或结节均位于肺周围，与胸膜距离0～4 cm。其中病变—胸膜间距＜1 cm者52例，1～4 cm者25例，＞4 cm者9例。病变位于两肺外周78例，肺内带8例。
2.2 胸膜凹陷的形态 56例恶性凹陷口均仅有一个，凹口呈类圆形，以凹陷口为中心周围常有不均匀的放射状线条伸向周围，呈星芒状改变，放射状线条长短不一，无分支，其辐聚角多不均匀，边缘大部清楚。部分凹口相邻肺有肺气肿改变，呈低密度改变，本组7例。30例良性凹陷表现多样，凹口形状多不规则，也可呈菱形或多边形或圆形，可呈单一点条状凹陷，一般分支多不规则，呈蛛网状或蜈蚣腿样排列，本组14例；或多点分布的团片状凹陷，边缘模糊，本组9例；或宽基底状胸膜凹陷，凹陷部分密度多较高，轮廓模糊，凹陷区周围多见云絮样密度增白区或密度增高的毛玻璃样改变，本组7例。良性占位性病变造成的胸膜凹陷，凹口多光整，锐利，周围多无明显线条影，也可见长而弯曲的线条，线条可有分支，本组8例。
2.3 胸膜凹陷的检出率 对CT 横断及MPR与MACD肺表面重建，以及二者综合应用进行对比观察，比较其显示NNPI的作用。其前者NNPI对胸膜凹陷敏感度为86.04％（74/86），特异度94.59%（70/74）；后者的显示效果类似大体病理改变，敏感度为100％（86/86），特异度91.19%；横断及MPR同MSCT肺表面重建综合应用，胸膜凹陷的检出特异度提高到97.67%（84/86），差异有统计学意义（P＜0.05）。检验结果还显示单独应用CT 横断及MPR与MACD肺表面重建，对于良、恶性胸膜凹陷，没有明显统计学意义。然而，综合应用其两种显示方法，对于提高诊断的准确率有帮助。
通过完全随机设计的卡方分析，按α＝0.05 检验水准，各组敏感度有显著差异（P<0.05），其中断层扫描组与肺表面重建组两两比较无明显差异（P>0.05）；各组特异度、恶性率、良性率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。MSCT肺表面重建与CT横断及MPR对86例胸膜凹陷的诊断，肺表面重建组与断层＋表面重建组敏感度最高，阳性率为100％，明显高于断层扫描组。各组对胸膜凹陷征特异度、恶性率、良性率的诊断无明显差异。表1 MSCT肺表面重建与CT横断及MPR对86例胸膜凹陷诊断价值的比较 图1、图2 恶性凹口呈不规则完整的线样高密度环，恶性凹陷口可不完整，呈开口状环。有分叶，环内外缘多较锐利 图3、图4 恶性以凹陷口为中心，周围有不均匀放射状线条伸出，其长短不一，粗细均匀，边缘锐利，无分支呈针芒状 图5、图6 恶性凹陷周围放射状线条影可近凹口端呈杵状改变，辐聚角多不均匀 图7、图8 恶性凹陷相邻的肺可有肺气肿征，呈低密度改变 图9、图10 良性凹陷呈单一点条状凹陷，一般分支多不规则，呈蛛网状或蜈蚣腿样排列 图11、图12 良性凹陷之凹口形状较扁平，也可呈菱形或多边形等，凹陷较浅，多较模糊 图13、图14 良性凹陷呈多点分布的团片状凹陷，边缘模糊，反映炎性病变跨叶分布的特性 图15、图16 良性凹陷呈类圆形或片条状凹陷，基底宽，凹陷部分密度多较高，轮廓模糊，周围多见云絮样密度增白区或密度增高的毛玻璃样改变 图17、图18 良性占位性病变造成的胸膜凹陷凹口多光整，锐利，周围可无线条影，也可有长而弯曲的线条 图19、图20纵隔胸膜凹陷并非少见，表现与外周胸膜凹陷基本相同
3 讨论
胸膜凹陷（pleural indentation），过去影像学检查（X线片、CT）对该征象的研究都是从平面的角度进行大量分析、归纳、研究，取得了丰硕的成果。由于平面图像观察视角的物理局限性，凹陷区及相继而成的周围沟壑及粘连条索，以一定的辐聚角度与肺部病变相连，平面图像多不能显示在同一层面，缺乏整体显示效果等；部分凹陷，特别是肺内带病变造成的胸膜凹陷，由于断层图像不能观察到肺内病灶与胸壁之间的联系，而不能发现胸膜凹陷，故许多问题尚有待探索。随着MACT容积扫描多种图像后处理日益丰富，为之提供了研究胸膜凹陷的崭新平台，3D图像肺表面重建（SSD）的半透明模式，就能从另一个崭新的角度提供胸膜凹陷征的许多重要信息。
胸膜凹陷系肺外围病变经常伴发一种影像征象，肺部良、恶性病变发生胸膜凹陷的病理基础和影像表现各不相同。因此，探索胸膜凹陷征对肺部实质病变的影像诊断，有十分重要的价值。许多学者对胸膜凹陷给予了很高的关注［1］。有关胸膜凹陷征的病理基础及诊断价值的研究，国内外均有较多报道，肖湘生［2］认为胸膜凹陷的形成为肿瘤内瘢痕形成，病灶内瘢痕收缩牵拉脏层胸膜形成胸膜凹陷征，表现为基底位于胸膜，尖端有线影与肿块相连的“V”字形阴影。Rabin［3］提出亚肺段管的阻塞、亚肺段的不张导致脏层胸膜向内凹陷，肿瘤一般不会刺激作用胸膜反应性增厚；肺急性炎性病变靠近胸膜时，常刺激胸膜反应性增厚；慢性病变常伴纤维组织增生粘连。李妍瑜等［4］学者研究发现胸膜凹陷原因主要有3点：（1）病灶内部结构有较多的纤维组织增生;（2）肺不张导致脏层胸膜凹陷;（3）胸膜粘连增厚。肺癌和肺结核形成的胸膜凹陷征有胸膜的牵拉凹陷及液体积聚［5］。在CT表现上为线形影，末端呈小三角与相邻胸膜连接。关于周围型肺癌CT诊断，通常主要以病灶内部密度是否均匀、轮廓有无分叶、边缘有无毛刺、强化是否均匀等影像作为诊断周围型肺癌的主要依据。
胸膜凹陷征又称胸膜牵拉征。广义上胸膜凹陷包括所有肺部病变引起的相邻的胸膜局限性内陷，可以是肺外围实质占位病变所致，也可因肺部病变与胸膜之间纤维索条影伴发的胸膜牵拉内陷或宽基底的胸膜内陷。
典型的胸膜凹陷征从断层图像显示为近脏层胸膜面见小三角形影或小喇叭状阴影，三角形的底部在胸壁，尖指向结节，结节与三角形影之间可为线状影相连。CT上有时可同时显示或分别显示多条线状影，这与凹入的胸膜分布方向和CT扫描层的位置有关，系凹陷中心区同相继而成的周围沟槽或粘连，部分或全部显示在同一或多层面的原因。恶性胸膜凹陷征的主要病理基础是肿瘤方向的牵拉和局部胸膜无增厚粘连。肿瘤牵拉的动力来自瘤体内反应性纤维化、瘢痕形成，收缩力通过肺的纤维支架结构传导到游离的脏层胸膜而引起凹陷［6］。
正因如此，肺表面成像半透明模式是3D图像，肺泡壁的网状纤维支架结构受牵拉形成凹陷，表现为圆锥状凹陷，锥底靠肺表面，锥尖向内。良性病变胸膜凹陷的病理基础可能系肺内病变尤其是各类炎性病变，炎性细胞沿肺小叶间隔或胸膜下淋巴管等间质向胸膜侧浸润，累及脏层和（或）壁层胸膜，致使其反应性增厚，再伴有纤维素渗出、粘连，引起肺组织收缩，局部胸膜塌陷。
3D肺表面重建半透明模式显示，恶性者正面观凹陷口仅有一个，凹口多呈不规则的完整的线样高密度环，大多有分叶，轮廓凹凸不平，环线内外缘多较锐利，少数呈开口状环（图1、图2）。以凹陷口为中心周围常有不均匀的放射状线条伸向四周，呈星芒状改变，放射状线条长短不一，线条影多粗细均匀，通常线条影边缘锐利，无分支，呈针芒状（图3、图4）。线条样高密度影是代表两层脏层胸膜和其间少量的生理性积液，影像上比肺内空气密度高所致。放射状线条影也可表现为近凹口端呈杵状改变。其辐聚角多不均匀，边缘大部清楚（图5、图6）。部分病例凹口相邻的肺组织有肺气肿征，呈低密度改变（图7、图8）。陷入部分同肺内结节相连的条状影，于断层图像显示其三角影同样多为水样密度。这是由于肿瘤的牵拉，邻近脏层胸膜内凹，与壁层胸膜间形成负压空间，吸引生理性液体向该处积聚；线状影为凹陷的脏层胸膜相粘形成。斜裂胸膜凹陷在CT上仅表现为局部向病灶侧移位，无喇叭口状阴影形成。恶性胸膜凹陷征被视为周围型肺癌的常见影像学征象之一［7］，典型者对周围型肺癌的诊断有重要的诊断价值。
慢性炎症所致的凹陷，通常其形成的病理基础为肺部病变与邻近的胸膜增厚或粘连，常见的慢性病变有球形肺炎、结核球等。肺表面重建像半透明模式一般表现有3种形式：（1）单一点条状凹陷，一般分支多不规则，呈蛛网状或蜈蚣腿样排列（图9、图10）。凹口形状较扁平，也可呈菱形或多边形等，凹陷较浅，多较模糊（图11、图12），本组14例。（2）多点分布的团片状凹陷，边缘模糊，本组4例，反映炎性病变跨叶分布的特性（图13、图14）。（3）类圆形或片条状凹陷，基底宽大，凹陷部分密度多较高，轮廓模糊。凹陷区周围多见云絮样密度增白区或密度增高的毛玻璃样改变，边缘模糊，本组3例（图15、图16）。为病灶周围炎性渗出，渗出物填塞局部肺泡组织，肺泡内含气减少有关本组8例。
良性占位性病变造成的胸膜凹陷，多为粘连所致，凹口多光整，锐利，周围多无明显线条影，也可见长而弯曲的线条，线条可有分支（图17、图18）。
另外，胸膜凹陷征以往文献由于均立足于断层图像，受到观察视角限制，故仅见肺外周胸膜凹陷的报道，而未见纵隔胸膜凹陷的报道［8］，此可能是因肺内带的病变形成凹陷之关联条索影，过去在断层不易观察；肺内带的支气管血管束走行方向变化较多；纵隔胸膜受纵隔脏器的影响生理弧度变化多样的影响，是CT横断和MPR像显示纵隔胸膜凹陷较困难的原因。笔者以为既然肺外周病变可致胸膜凹陷，解剖环境相近的纵隔胸膜同理也有类似的改变。本组发生于肺内带的结节8例（不包括中央型肺癌），发现纵隔胸膜凹陷8例，表明纵隔胸膜凹陷并非少见（图19、图20）。肺表面成像能很好地显示纵隔胸膜的凹陷，这就为CT诊断与鉴别诊断提供了又一线索。
4 小结
综上所述，笔者以为16层螺旋CT肺表面重建的半透明模式对胸膜凹陷征，具有独特而重要的价值，不仅能真实形象地再现胸膜凹陷的宏观形态，极大地提高了该征象的发现率，具有非常高的敏感度，也有较高的特异度，对胸膜凹陷的定性诊断能提供许多有价值的参考，配合CT各种断层图像能更全面地揭示胸膜凹陷的现象和本质，对提高CT诊断的正确率无疑有极大的帮助。
【参考文献】
1 吴华伟，肖湘生，刘士远，等.周围型肺癌胸膜凹陷形成的瘤内基础及相关影响因素.中华放射学杂志，2001，35（10）：731-735.
2 肖湘生.肺癌影像学进展.中国医学计算机成像杂志，2000，34（6）：1-3.
3 Rabin CD.Radiology of the chest，2nd.Baltimore:London willams & wilkai，1980，497.
4 李妍瑜，王健，陈萍.胸膜凹陷征的CT表现及病理基础.临床放射学杂志，1992，11:176.
5 张志勇，周康荣.周围型肺癌胸膜凹陷的螺旋高分辨率CT表现.临床放射学杂志，1999，18：18-21.
6 张志勇，陈刚，洪应中，等.胸膜凹陷征的实验性HRCT成像研究.中华放射学杂志，1996，18（5）：321.
7 马大庆，李铁一.周围型肺癌胸膜凹陷征的病理基础及诊断意义.中华放射学杂志，1984，18：24.
8 Ratto G，Piacenza G，Frola C.Chest wall involvement by lung cancer:computed ographic detection and results of operatiotomn.Ann Thorac Surg，1991，51:182-188.
作者单位：400020 重庆，江北第一人民医院放射科