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【摘要】 目的 探讨16层螺旋CT检查对胃间质瘤（gastric stromal tumors，GST）的诊断价值。方法 回顾性分析14例有完整螺旋CT检查资料，并经手术病理证实的胃间质瘤CT表现，分析其影像学特点。结果 14例胃间质瘤的主要CT表现为：软组织肿块，向胃腔内、外或同时向腔内外突出，肿块内密度多不均匀呈混杂密度影。10例肿块内有坏死，6例可见瘤内龛影，8例周围脏器有浸润性改变，1例发现远处转移灶。增强后，肿块强化较明显或其内不规则坏死液化区无强化，而周围实质密度区有不同程度强化。肿块直径多大于5 cm，边界多不清楚或部分清楚。结论 胃间质瘤16层螺旋CT检查与胃肠钡餐及纤维胃镜比较，检出率和准确性具有重要的独特诊断价值。
【关键词】 间质瘤；胃；体层摄影术，螺旋计算机
Research on value of spiral 16-slice CT examination in diagnosis of gastric stromal tumors
DAI Fa-wei，KANG Xiao-bing，HUANG Jie-xin.The First People’s Hospital of Jiangbei，Chongqing 400020，China
［Abstract］ Objective To discuss the value of the spiral 16-slice CT examination in the diagnosis of gastric stromal tumors （GST）.Methods 14 cases which had integrity CT informations and were confirmed by surgical-patholoy were analyzed retrospectively and the imaging features then were analyzed.Results The main appearances of the 14 cases were soft tissue masses which were into or out of the stomach cavity，or both.The density in mass was uneven and mixed.10 cases had necrosis parts in mass;6 cases had niche in it；8 cases had infiltrating changes around;1 case transfered.After been enhanced，the masses were strengthened obviously or had irregular necrosis and liquefied parts.The real around parts were strengthened in different degrees.The masses’ diameters were mostly more than 5 cm，the borders were unclear or partly clear.Conclusion Compared with the fiber-gastroscopy and the barium gastrointestinal meal.The spiral 16-slice CT examination in the diagnosis of GST has higher detection rate and diagnosis accuracy.It also has important and unique value in the positioning and qualitative diagnosis.
［Key words］ gastric stromal tumors；stomach;tomography，spiral computed
胃间质瘤（gastric stromaltumors，GST）是发生于消化道的一种少见的肿瘤，过去由于病理诊断技术手段的限制，加上在肿瘤组织中残存有平滑肌或神经束，常被误诊为平滑肌瘤或神经源性肿瘤。本文笔者收集我院14例经手术及病理证实，并有完整16层螺旋CT（MSCT）检查资料的胃间质瘤，回顾性分析总结胃间质瘤的CT表现，并与术后病理对照，探讨螺旋CT检查对该肿瘤的诊断价值，以期提高多层螺旋CT对 胃间质瘤诊断的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组14例，男8例，女6例；年龄41～86岁，平均57.3岁。所有病例均经病理证实，并有完整的16层螺旋CT检查资料。以上腹部不适就诊者6例，腹部疼痛和（或）包块就诊者4例，黑便、呕血就诊者2例、急腹症就诊者2例。
1.2 CT扫描方法 为了提高检出率，患者在病情允许的情况下，最好禁食6h以上，做好常规胃排空准备。扫描前用500～800 ml温开水加入320 mg/ml碘佛醇20 ml口服，以充盈胃、十二指肠及1、2组小肠，以便提高对向壁外生长和浸润改变的观察效果。常规取仰卧位进行扫描。增强扫描采用高压注射器经肘前静脉注射非离子型造影剂碘佛醇（320 mg/ml）100 ml，注射速率3 ml／s。
1.3 扫描参数与方法及图像后处理 所有病例均采用东芝公司的Aquilion/16扫描仪进行扫描，1次屏气扫描腹腔全貌（最好包括盆腔），约需要10~15 s，扫描采用各项同性的扫描参数，视野（FOV）350 mm×350 mm，矩阵512×512，运用自动电流，准直0.7 mm，螺距1.0；（1）重组参数：层厚0.5 mm，重组间隔（increment）50%，用软组织算法重组，并传到Vitreai工作站进行图像后处理。（2）后处理方法：运用容积重组软件进行MPR、3D容积重组（VR）、曲面重建等显示方法。
1.4 统计学方法 以手术病理及免疫组化资料为标准，统计比较MSCT与胃肠道钡餐和纤维胃镜检出GST的敏感度、准确度，统计数据用SPSS 10.0统计软件进行处理，计数资料的比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 GST的分布、大小形态、生长方式及性质 本组14例，均经病理及免疫组化确诊。其中发生于胃底者3例，胃体9例，胃窦2例。肿块大小不一，最小约1.5 cm×1.2 cm，最大约12 cm×16 cm。病灶多呈类圆形，少数呈不规则形或分叶状。向腔内凸出3例，向腔外凸出5例，向腔内、外凸出的6例。10例肿块内有坏死，6例可见瘤内龛影。根据Miettinen等［1］提出的标准，4例单发胃间质瘤中，良性3例（交界性2例），恶性11例。按照胃间质瘤恶性程度病理判断标准［2］，从11例恶性中，3例为高度恶性（明显恶性）的胃间质瘤；8例被病理证实为低度恶性或潜在恶性；8例周围脏器有浸润性改变，1例发现远处转移灶。
2.2 对纤维胃镜、胃钡餐与16层螺旋CT检出GST的比较 纤维胃镜检出敏感度为57.14%、特异度为75.00%；胃钡餐检出敏感度为50.00%、特异度为85.71%；16层螺旋CT检出敏感度为100%、特异度为92.86%（P＜0.05）。见表1。 表1 14例胃间质瘤MSCT扫描与纤维胃镜、胃钡餐检出准确性比较（略）
2.3 病理诊断 参考文献［3］中提出的标准，分良性、交界性（潜在恶性）及恶性。恶性指标为：（1） 胃间质瘤直径>5.5 cm；（2）肿瘤具有浸润性；（3）肿瘤出现坏死；（4）肿瘤出现远、近脏器的转移；（5）胃间质瘤核分裂>5个/50 HP;（2）肿瘤细胞有明显异型性;（6）肿瘤细胞生长活跃，排列密集。具备1项恶性指标或2项潜在恶性指标时，则为恶性GST；仅有1项潜在恶性指标时，则为交界性潜在恶性GST；没有上述指标则为良性。
3 讨论
胃间质瘤是一类起源于胃间叶组织的肿瘤，种类繁多，形态复杂。过去由于病理学技术的限制，胃肠道许多混有平滑肌纤维或神经束的梭形细胞肿瘤，常被诊断为平滑肌源性肿瘤或神经源性肿瘤。现在的研究认为其中大多数为C-kit阳性或CD34阳性类似Cajal间质细胞（interstitial cells of Cajal，ICC）的间叶性肿瘤。鉴于其特殊的组织学、免疫表型及分子遗传学的特点，Mazur等［4］1983年首次提出了GST这个概念，认为胃间质瘤是独立的一类间叶肿瘤，是一种非定向分化的间质瘤。间质瘤作为一个较新的概念，并未排除胃平滑肌瘤或肉瘤的概念，只不过在目前的临床病理诊断中，这类肿瘤只占胃间叶源性肿瘤的少部分。因此，目前必须将间叶源性肿瘤，由以平滑肌肿瘤为主的观念转变到以胃间质瘤为主的观念。
20世纪90年代以后免疫组化以及电镜技术发现GST起源于胃肠道原始非定向多潜能间质干细胞，是具有C-kit基因突变和KIT蛋白（CD117）表达为生物学特征的独立的间质瘤。GST生物学行为从良性到显著恶性不等，如何准确判断GST的良、恶性一直是病理工作者面临的难题之一。病理学诊断往往与生物学行为不一致［5］。所以，不少病理学者认为，GST的恶性潜能常难以预测，没有明确的良、恶性界限，一些组织学上判断为良性的GST也可发生转移。所以在判断GST的良﹑恶性时，不能单靠病理组织学诊断。GST即使病理诊断为良性，也有可能具有潜在恶性。胃间质瘤诊断一经确定，即应手术治疗。
因此，无论胃间质瘤的筛查或诊断与鉴别诊断，良性、交界性（潜在恶性）及恶性提示等，探讨胃间质瘤的CT征象越来越重要。随着多层螺旋ＣＴ技术的进步，正逐渐从一种研究方法变成切实可行的应用技术。多层螺旋CT因其良好的密度分辨率和空间分辨率，丰富的后处理技术，全方位的观察手段，正在对胃间质瘤的诊断起到越来越重要作用，CT不但可观察胃腔内改变，还可清晰显示胃壁内和胃腔外情况，以及邻近脏器情况（图1~4为同一病例）。而传统胃X线气钡双重造影检查，以及纤维胃镜检查，这些检查方法经常会给病人造成一定的痛苦，且只能从腔内观察胃的改变，对于胃壁内和胃腔外情况，以及邻近脏器受累的改变，能为胃间质瘤提供诊断帮助十分有限，对于提示良性、交界性（潜在恶性）及恶性胃间质瘤分析更是非常困难。因此，多层螺旋CT正在成为胃间质瘤检查诊断最有效的方法之一。
本组资料中，良性（交界性）相当于恶性程度低的间质瘤，恶性相当于中等及高等程度的间质瘤。本研究的目的，亦即探讨胃间质瘤的良性（恶性程度低的）和恶性（中等及高等程度的）与螺旋CT征象间相关性。
GST的CT检查表现：GST多发生于胃体部，其次是胃底部，胃窦部最少。本组有9例位于胃体部，3例位于胃底部，胃窦部2例。通过本组胃间质瘤的大小与病理及随访结果的对照研究表明，胃间质瘤的大小与其良恶性及预后关系密切。瘤体越大，越倾向于恶性，其高度恶性的比例及复发转移的几率明显增高，常预示预后较差。直径小于5 cm的肿瘤多表现为突向腔内的软组织肿块，多呈类圆形，平扫密度较均匀，直径大于5 cm的肿瘤多向腔外生长，形态多不规则，部分可呈分叶状，胃间质瘤的生物学特性表明，大多胃间质瘤由小到大是从良性到恶性直至高度恶性的转变的过程，说明GST在生长过程中与C-kit和PDGFRA等基因的突变有关，并且不少GST患者经伊马替尼治疗后，出现了耐药性，也说明了耐药性与C-kit基因的突变有关。GST的大小与肿瘤的生长方式和坏死有相关性。即肿瘤越大，越倾向于向腔外生长，更容易发生坏死。GST生长过程中，C-kit和PDGFRA等基因的突变是GST向高度恶性发展和产生耐药性的根本原因（图5~8为同一病例）。
通常GST起源于胃肠道壁固有肌层，生长方式与良、恶性没有明确相关性。但是，本组14例分析，小于5 cm腔内/外型间质瘤只有1例，而大于8 cm的胃间瘤，只有腔外型和腔内/外型，而腔内型未见到。并且腔内/外型者，无一例为良性。GST可向腔内、腔外或同时向腔内和腔外生长。大多数肿瘤呈膨胀生长，边界清楚，中心可有出血、坏死、囊性变，向腔内生长可形成溃疡（图9~12为同一病例），因此根据肿瘤主体位置可分为腔内型、壁内型、哑铃型、壁外型。肿瘤向周围发展既可呈膨胀性生长，推压相邻脏器，也可呈浸润性发展直接侵犯邻近组织。肿瘤数目多为单个，也可为多个。
图1~4 同一病例，不但可观察胃腔改变，还可清晰显示胃壁内和胃腔外情况，以及邻近脏器的情况 图5~8同一病例，大多胃间质瘤由小到大是从良性到恶性直至高度恶性的转变的过程，该例手术病理证实为恶性，该病例1年前在外院CT检查胃体小弯侧肿瘤仅约1.5 cm大小 图9~12 同一病例，可见溃疡形成 图13~16 同一病例，不同的显示角度有不同的意义，冠状、矢状面以及曲面重建像和3D图像联合应用能获取多方位观察效果
判断GST的良、恶性是最重要的问题之一。CT检查正确判断其良、恶性直接决定着临床治疗方案的制订和患者的预后评估。本组资料显示：良性者直径多小于5 cm，形态规则，多呈类圆形或类圆形，边缘清晰，中心坏死少见，CT增强多呈均匀强化。恶性肿瘤直径多大于5 cm，GST平扫密度多不均匀，较大者中心可见坏死、囊变、以及溃疡形成或出血，形态不规则多见，呈分叶状生长者均为恶性。仔细观察肿块的边界与周围组织、器官的关系非常重要，这里需要指出的是观察其边界，不能仅从横断面的观察着眼，因为横断面图像的组织界限反映的是前后左右的关系，不能直接显示上下和曲面的空间关系。所以必须结合MPR像的冠状、矢状面以及曲面重建像和3D图像多方位进行观察（图13~16为同一病例）。恶性的直接征象表现为肿瘤边缘模糊，肿瘤浸润邻近组织、器官。当然出现远处转移也是判断恶性的依据。肿瘤的大小和肿瘤内出血坏死对恶性的判断也有参考意义。CT增强后多呈斑片状不均匀强化，或呈周边实质部分明显强化，中心低密度不强化者多为恶性。CT增强扫描可以更好地显示肿瘤内部密度变化，间隔状强化的胃间质瘤预后较差。不均匀间隔状强化的低密度灶分布于瘤体中心及周边，大体标本为黏液样变，而典型的不均匀强化低密度灶位于瘤中心，大体标本为瘤体坏死。本组14例中，共有4例呈间隔状强化，经病理证实及随访发现，均为恶性。笔者研究发现其对肿瘤的定性准确度高。另外，本组1例肿块均小于2 cm，表面有溃疡形成，已发生肝转移，这一点亦值得注意。目前，文献报道尚无明确的组织病理学标准来预示肿瘤的生物学行为，故Carrillo等［6］认为没有绝对良性的GST。
MSCT检查与其他检查方法的比较，胃镜和X线钡餐检查是胃部占位性疾病常规的检查方法。胃镜可显示黏膜下肿物，其表面黏膜是否完整或有溃疡，以及钳取组织做病理检查，从而做出诊断。X线钡餐检查可从整体显示病变的部位、大小及范围，胃黏膜是否光滑，胃壁是否受肿块压迫。然而胃镜和X线钡餐检查观察点是通过胃腔内改变进行观察。观察壁内和向壁外生长的肿块常受到很大限制，而GST多倾向于壁内和向壁外生长，因此，胃镜和X线钡餐检查难以了解肿瘤全貌，对远处转移显示更是其盲点。
综上所述，MSCT检查对胃间质瘤的定位和定性诊断具有重要价值，其与其他检查手段相互配合，充分发挥各自优势，可以互相弥补不足，能大大提高对GST的诊断价值，对临床诊断和治疗以及评价预后具有重要意义。
【参考文献】
1 Miettinen M，Lasota J.Gastrointestinal stromal tumors-definition，clinical，histological，immunohistochemical，and molecular genetic features and differential diagnosis.Virchows Arch，2001，438（1）:1-2.
2 Kindblom LG，Remotti HE，Aldenborg F，et al.Gastrointestinal pacemaker cell tumor （GIPACT）:gastrointestinal stromal tumors show phenotypic characteristics of the interstitial cells of Cajal.Am J Pathol，1998，152:1259-1269.
3 DeMatteo RP，Lewis JJ，Leung D，et al.Two hundred gastrointestinal stromal tumors:recurrence patterns and prognostic factors for survival.Ann Surg，2000，231:51-57.
4 Mazur MT，Clark HB.Stromal tumor reappraisal of history genesis.Am J Surg Pathol，1983，7:507-519.
5 Ng EH，Pollock RE，Munsell MF，et al.Prognostic factors influencing survival in gastrointestinal leiomyosarcomas.Implications for surgical management and staging.Ann Surg，1992，215（1）:68-77.
6 Carrillo R，Candia A，Rodriguez-Peralto-JL，et al.Prognostic significance of DNA ploidy and proliferative index（MIB-1 index） in gastrointestinal stromal tumor.Hum Pathol，1997，28（28）:160-165.
作者单位：400020 重庆，江北第一人民医院放射科