阑尾脓肿的CT征象分析和诊断价值

【摘要】  目的 探讨阑尾脓肿的CT征象和诊断价值。方法 采取双盲法回顾性分析25例经手术和病理证实为阑尾脓肿的CT片。结果 CT征象为回盲区后内侧、腰大肌前外方局限性混合密度肿块影22例；盲肠周围及盆腔区脂肪内斑片状或网状模糊密度增高阴影，但未见明确肿块影7例；4例盆腔内道格拉斯窝内少量积液。增强扫描17例均见明显不规则强化，肿块壁不规则环形强化15例，斑片状强化11例。结论 阑尾脓肿的主要CT征象为右下腹回盲区混合性肿块，大多数病例可以考虑诊断。

【关键词】  阑尾；脓肿；体层摄影术，X线计算机

    阑尾脓肿是临床常见病，有关阑尾脓肿的CT表现国内外文献报道不多［1，2］。笔者收集我院2000～2007年12月经手术和病理证实的阑尾脓肿25例，采取双盲法回顾性分析其CT征象并探讨其诊断价值。

    1  资料与方法

    11  一般资料  25例中男13例，女12例。年龄16～82岁，平均55岁。病程31天～18个月，平均57天。有明确转移性右下腹痛史者12例，病史不详者14例。就诊时全部病例临床表现均有下腹部疼痛性包块。临床拟诊结肠肿瘤11例，盆腔肿瘤2例，阑尾脓肿5例。

    12  设备与检查方法  采用GE 2000A型全身CT扫描机。层厚及层距均为10 mm，平扫后静脉团注60%泛影葡胺或250 mgI/ml优维显100 ml增强扫描。检查前常规清洁洗肠并口服肠道对比剂。

    2  结果

    CT表现：（1）右下腹区盲肠后内侧、腰大肌前外方局限性混合密度肿块影22例，其中边界不清20例，边界较清晰3例。肿块大小5.6～9.8 cm，平扫CT值19～35 HU，中心部位密度较周围低。增强扫描均见肿块边缘呈明显不规则的环形强化（图1），CT值33～125 HU，平均增高69 HU，肿块内部低密度区无强化。其中19例与周围肠管有粘连，5例肿块壁见斑点状钙化（图2），6例见腔内小气泡影。7例盲肠和部分升结肠壁明显增厚（图3），8例伴升结肠受压变形。（2）盲肠周围及盆腔区脂肪内斑片状或网状模糊密度增高阴影，但未见明确肿块影7例，CT值9～34 HU，增强扫描见明显不规则强化（图4），CT值79～105 HU，4例有盆腔内道格拉斯窝内少量积液。所有病例均经手术和病理证实为阑尾脓肿。

    3  讨论

    31  解剖、病理与临床表现  正常阑尾是附着于盲肠后内侧的一条蚯蚓状盲管，近端开口于盲肠，位于回盲瓣下3 cm处。一般长约6～7 cm，最长可达20 cm，直径约6～8 mm。方向不定，约2/3的人位于盲肠后，1/3则位于内下部。由于个体差异、解剖变异以及受肠道内容物和气体等因素的影响，CT显示较困难。临床症状典型的急性阑尾炎及阑尾脓肿，一般不需要影像诊断，但阑尾脓肿，由于病史较长，加之临床症状不典型时，则诊断困难。由于解剖位置不同，阑尾脓肿的发生部位亦不同，可表现为：（1）回盲部脓肿，最常见；（2）盆腔脓肿；（3）腰部和结肠旁沟脓肿；（4）盲肠后或腹膜外脓肿；（5）膈下脓肿。阑尾脓肿约2/3位于右髂窝，1/3在盆腔。本组25例病程均较长，最长达1年6个月，平均57天；约56%（14/25）病史不详。其中回盲部脓肿22例，盆腔脓肿3例。CT检查前临床拟诊阑尾脓肿者仅占20%（5/25），其余病例均误诊为其他疾病，为明确诊断而进行CT检查。

    32  CT征象  阑尾脓肿的CT诊断文献介绍较少。典型的阑尾脓肿CT表现为右下腹混合性密度肿块，形态不规则、边界不清，增强扫描脓肿壁明显强化，周围肠管有粘连及肠系膜炎症改变。有学者认为有以下表现者可诊断的阑尾脓肿：（1）阑尾区脓腔或软组织肿块；（2）阑尾区周围较广泛肠系膜脂肪变性浸润；（3）阑尾区邻近肠腔积气扩张；（4）右侧腰大肌前缘炎性改变。本组病例中22例有上述两项或两项以上的表现，术前CT诊断为阑尾脓肿，诊断符合率为88%，与文献报道相近。3例无上述典型表现，术前误诊为肿瘤3例。

    33  鉴别诊断  阑尾脓肿虽然常见，但临床误诊并非少见［3～5］。在影像诊断上应与回盲部肿瘤、肠套叠、阑尾肿瘤及黏液囊肿、妇科盆腔炎症及卵巢肿瘤、盲肠憩室、克罗恩病等疾病相鉴别：（1）结肠肿瘤：回盲部或升结肠肿瘤是最常误诊的疾病［3～5］。一般来说，结肠肿瘤主要表现为肠壁不规则增厚，增强CT扫描强化不均匀，强化不如炎性肠壁增厚明显，无周围肠管粘连及肠系膜炎症。钡灌肠检查和结肠注水CT检查有助于鉴别诊断。如发现邻近组织直接浸润、腹膜种植、淋巴结转移和（或）远处转移则可明确诊断。本组2例术前误诊为升结肠肿瘤，原因是除局部肿块外尚有盲肠和升结肠壁增厚，且边缘较清晰，酷似肿瘤改变。文献报道回盲部恶性肿瘤与阑尾炎并存并不少见，且当盲肠癌穿孔局部形成小脓肿时，很难与阑尾脓肿相鉴别［3～5］。（2）回盲部肠套叠：肠套叠在CT横断面上可以见到典型的四层肠壁（香蕉征或靶征），并在套叠近端可出现肠梗阻征象，仔细观察易与阑尾脓肿相鉴别。（3）阑尾肿瘤样病变：阑尾黏液囊肿，较少见。临床无转移性右下腹痛，CT表现为右下腹区液性包块，边界清晰，但极易误诊。阑尾肿瘤及癌肿，罕见，术前确诊较难［5］。（4）女性盆腔疾病：Birnbaum等［1］报道40岁以下妇女由于很难与盆腔炎性疾病和其他妇科病相鉴别，阑尾切除的假阳性率高达35%～45%。临床上女性阑尾脓肿的症状有时与右侧卵巢囊肿蒂扭转，尤其是合并感染者及其相似，容易误诊。卵巢肿瘤以囊腺瘤最常见［6］。肿瘤一般较大，10 cm左右；囊壁较薄，均匀或不均匀；囊内可见多个细条样间隔，囊内液CT值高于或接近于水。本组1例术前误诊为卵巢囊腺瘤，CT表现肿块位置较低，位于子宫右上方，体积较大，6 cm×7 cm×8 cm，其内尚可见分隔，但忽视了CT增强的特征。尚有2例术前误诊为盆腔炎及盆腔脓肿，CT表现右下腹脓肿延伸至盆腔，周围有广泛的炎性反应，术中发现阑尾低位于盆腔。此时鉴别诊断困难［5］。（5）盲肠憩室与克罗恩病：盲肠憩室炎易与阑尾脓肿相混淆，但此病在我国较少见。主要表现为回盲部周围炎症，邻近憩室的结肠壁及周围筋膜增厚，憩室破裂与结肠壁形成不可分的软组织肿块（壁内脓肿），很少见到（穿孔后）脏外气体、远处腹腔内脓肿。克罗恩病（Crohn disease）多发病于回肠末段，表现为肠壁增厚，若侵及肠系膜使肠系膜的纤维脂肪增生而使肠襻分离，肠周围可有脓肿和瘘管。窦道及瘘管是克罗恩病的特征表现，如小肠膀胱瘘在CT像上首先见到膀胱气体［2］。钡灌肠检查对诊断有较大的帮助。

    34  CT诊断价值  （1）可以确定脓肿的大小、形态及周围炎性粘连程度;（2）对病变定位较准确;（3）可以区别于回盲部肿瘤、肠套叠、阑尾肿瘤及黏液囊肿、妇科盆腔炎症及卵巢肿瘤、盲肠憩室、克罗恩病等疾病。

【参考文献】
  1 Birnbaum BA，Jeffrey RB.CT and sonographic evaluation of acute right lower quadrant abdominal pain.AJR，1998，170:361-371.

2 刘林，黄奕妆，周世柱.阑尾脓肿的CT诊断.中国医学影像技术，2002，6：61.

3 张晓鹏，王宏江.阑尾炎的螺旋CT诊断.中国实用外科杂志，2000，2（20）:121.

4 杨维良，单世光.阑尾脓肿的诊断与治疗.腹部外科，1998，11（3）:100-101.

5 刘金钢，林立杰，余云，等.阑尾脓肿508例诊治分析.中国实用外科杂志，1994，14（5）:291-293.

6 李甘地，来茂德.病理学.北京:人民卫生出版社，2001，58.

作者单位：620860 四川彭山，彭山县人民医院放射科