CT在胃肠道穿孔诊断中的临床应用价值

【摘要】  目的 评价CT在胃肠道穿孔诊断中的临床应用价值。方法 29例经手术证实的胃肠道穿孔患者，术前均行腹部X线平片和CT扫描检查，分析其表现，比较两种检查方法的诊断结果。结果 本组病例中腹内游离气体检出率，X线平片为689%，CT为896%，差异有统计学意义（P<005）。CT显示腹内游离气体呈新月状或小气泡状26例，胃肠穿孔处周围局限性积液或蜂窝织炎19例，阑尾周围脓肿5例，肠梗阻3例，胃肠壁增厚12例，胃肠壁肿块4例，少量腹水4例。术前CT对胃肠道穿孔病因诊断符合率为862%。结论 CT在胃肠道穿孔及其病因和并发症的诊断中有明显优势。

【关键词】  胃肠道；穿孔；体层摄影术，X线计算机

    Value of CT in diagnosis of gastrointestinal tract perforation

    SHI Jian.Department of Radiology,Architecture Hospital of Sichuan,Chengdu 610081,China

    ［Abstract］  Objective  To evaluate the value of CT in the diagnosis of digestive tract perforation.Methods  29 cases with digestive tract perforation proved by surgery were analyzed.All of these cases were examined by abdominal CT and abdominal X-ray film preoperatively.Results  The positive rates of demonstrating free air within abdominal cavity examined by X-ray film and CT were 689% and 896% respectively （P<005）.The direct CT sign of digestive tract perforation was “crescent” or “bubble” sign formed by the air within peritoneal cavity and retroperitoneal space，which were detected in 26 cases.The other findings showed localized fluid or cellulites adjacent to the gastrointestinal tract perforation in 19 cases and appendiceal abscess in 5 cases.3 cases were associated with bowel obstruction，12 cases with gastrointestinal wall thickening，4 cases with gastrointestinal mass and 4 cases with ascites.The preoperative diagnostic accuracy of CT for the causes related with digestive tract perforation was 862%.Conclusion  This study indicates that CT has more advantages in the diagnosis of digestive tract perforation.

    ［Key words］  gastroinstestinal tract;perforation;tomography,X-ray computed

    CT普及前，胃肠道穿孔的传统诊断方法为摄取腹部X线平片，观察膈下、腹壁下有无游离气体，以此作为主要诊断依据，但是准确性有限。文献［1］报道CT在胃肠道穿孔诊断上有明显优势。现将29例经手术病理证实的胃肠道穿孔病例的X线平片、CT资料进行分析总结，讨论不同病因所致胃肠道穿孔的CT特征及CT在本病诊断中的临床应用价值。

    1  资料与方法

    11  一般资料  本组29例，男19例，女10例，年龄19～74岁，平均465岁。主要症状为腹痛，约2/3的病例临床体征有板状腹，近半数病例自述有胃病史。所有病例均经手术及病理证实。原发病为消化性溃疡者15例，炎症8例，肿瘤4例，外伤2例。穿孔部位：胃5例，十二指肠11例，小肠3例，结肠3例，阑尾7例。

    12  检查方法  29例术前均进行了立、卧位X线平片及CT扫描检查，其中增强扫描5例。CT采用腹部常规10 mm层厚连续全腹扫描。CT图像采用常规腹部和纵隔窗位观察。同时对各种病因所致的胃肠道穿孔的CT表现特征进行分析。

    13  统计学方法  采取χ2检验方法对平片和CT的腹腔内游离气体检出率进行统计学分析。

    2  结果

    21  检出率  29例病例中，腹部X线平片检出膈下或腹壁下游离气体20例，阳性率689%，原发病以胃十二指肠溃疡居首位共13例；9例阴性者中，阑尾炎穿孔占7例。CT扫描发现腹壁下、腹腔内游离气体者26例，阳性率896%，3例阴性者均为阑尾炎穿孔病例。两种方法对腹腔内游离气体的检出率差异有统计学意义（P<005）。

    22  影像学表现  本组20例腹部X线平片膈下或腹壁下（侧卧位）见新月形或半弧形游离气体影，9例表现为阴性。26例CT检查发现腹腔内新月形或小气泡状游离气体影，其中肝前间隙内游离气体16例次，肝十二指肠韧带区11例次，肝门区2例次，阑尾周4例次，小网膜区2例次。肝脾周和前腹壁下方区域内的游离气体影表现为新月状或半弧形，其余部位多表现为脏器组织间隙内的小气泡影。其他CT表现有：胃肠道穿孔区周围蜂窝织炎或伴少量积液19例，肠梗阻表现3例，阑尾周炎性浸润或脓肿5例，胃肠壁增厚12例，充盈缺损6例，肿块4例，少量腹水4例。

    23  病因学诊断  腹部X线平片对胃肠道穿孔的病因学诊断帮助不大，一般可结合患者的病史、体征为临床提出参考意见。而CT检查则可根据引起穿孔的原发病的CT表现及穿孔后引发的相应CT征象结合病史、体征做出较为正确的病因学诊断。本组26例CT检查腹内游离气体阳性，术前正确诊断病因22例（846％），4例（154%）术前未能正确判定者，术后证实均为十二指肠溃疡穿孔，其原因在于溃疡穿孔径小，肠壁增厚和缺损不明显及周围炎症反应轻。本组3例（104%）CT检查腹腔内游离气体阴性者，根据化脓性阑尾炎的CT征象结合临床表现术前提出了阑尾穿孔的初步诊断，术后证实：阑尾肿胀明显，局部重度蜂窝织炎，穿孔后由于阑尾腔闭塞，周围炎性组织包裹、粘连、无游离气体溢入腹腔。综上所述，本组CT检查术前诊断胃肠道穿孔之相关病因符合率为862%（25/29）。

    3  讨论

    31  腹部X线平片和CT扫描对腹腔内游离气体的检出  传统诊断胃肠道穿孔的方法为摄取腹部站立位或侧卧位X线片，以膈下或腹壁下有无游离气体作为主要判定依据，据文献报道［1］其阳性率为70%～80%，本组阳性率为689%，与文献报道相近。X线平片出现假阴性原因较多，如穿孔小或为含气少的阑尾、小肠，穿孔后气体溢出少或被吸收；非膈下积气，如腹膜后、小网膜囊、阑尾周各组织脏器间隙内的小气泡在X线平片上均不易显示。另外，当患者保持某一体位时间较短，分散在腹腔内的游离气体尚未聚集到膈下或腹壁下时摄片，亦可造成假阴性。

    CT扫描为断层图像且具有高分辨率的特性，对气体显示极为敏感，故可发现位于脏器间隙内存在的少量游离气体，在诊断少量气腹上优势明显。本组CT扫描游离气体检出率896%，与腹部X线平片689%的检出率相比较，两者的检出率差异有统计学意义（P<005）。本组3例CT检查阴性病例均为化脓性阑尾炎穿孔，术后证实因阑尾炎性水肿，管腔闭塞及炎性组织包裹，粘连而无气体溢出。因此在临床急腹症者中，如CT检查未见腹腔内游离气体时，也不能完全除外胃肠道穿孔，尤其是阑尾脓肿穿孔的可能，应结合临床资料综合考虑。

    选择适当的CT图像观察窗位，正确确定扫描范围和体位，对于提高检出率十分重要。在常规腹部窗位上观察位于前腹壁下方或肝内缘旁，小网膜囊腔内的少量气体或小气泡影时较困难易漏诊，改用纵隔窗位观察效果较好，必要时加做左侧位扫描，有助于提高检出率［2］。

    32  CT检查在胃肠道穿孔病因诊断中的作用  CT检查较之常规腹部X线平片检查，不仅能够明显提高游离气体的检出率，而且还可根据腹内游离气体的分布部位、与周围脏器的关系及原发病变的CT表现，穿孔后引起的局部炎性病理反应等CT征象，做出较准确的病因学诊断和穿孔部位的提示，为外科手术方案的制订提供较可靠的依据。

    溃疡病的胃肠道穿孔最常见的病因，以十二指肠溃疡穿孔多见，因溃疡穿孔一般较小，多在03～06 cm［3］，故CT扫描不易直接显示其孔道，此时溃疡病本身的CT征象，如胃肠腔壁的水肿、增厚，溃疡的龛影及穿孔周围的蜂窝织炎、积液、脓肿等表现，可为病因诊断提供较有力的证据。本组15例溃疡病中，十二指肠溃疡穿孔11例，胃溃疡穿孔4例，仅3例CT扫描显示溃疡穿孔缺损改变。十二指肠球部及降段穿孔引发的气腹，其游离气体多聚集于肝周间隙和十二指肠周围区域，最常见于肝前间隙，呈新月形，该区域解剖结构清楚，有良好的组织对比度，即使微量小气泡也可清楚显示。胃及十二指肠后壁穿孔，游离气体多聚集于小网膜囊内，同时伴有积液甚至脓肿形成。根据CT表现结合临床资料，本组11例溃疡病引发的穿孔术前得以诊断。4例未明确判定者，术后证实均为十二指肠穿孔，因穿孔径小，肠壁增厚和缺损不明显，周围蜂窝织炎性反应轻，致使其在CT征象上穿孔表现不确切，而未能在术前明确病因诊断。

    炎性穿孔以急性化脓性阑尾炎居多，Thomas等［4］比较了86例急性阑尾炎的CT表现，认为腹腔脓肿、阑尾周围积气、中重度蜂窝织炎和阑尾壁强化伴缺损是鉴别阑尾炎穿孔的重要征象。本组8例炎性穿孔中阑尾炎穿孔占7例，CT扫描显示阑尾水肿、强化、阑尾周围蜂窝织炎，其中5例伴有阑尾周或腹腔内脓肿，3例阑尾周积气，积气以小气泡状分布于蜂窝组织间隙内，1例脓肿脓内积气。本组1例回肠憩室炎穿孔，CT扫描见回肠远端15 cm×2 cm大小之憩室底部穿孔缺损，同时伴有局部蜂窝织炎和积液、积气及前腹壁下积气。腹部X线平片7例阑尾炎穿孔病例均未见膈下或腹壁下游离气体影。

    本组胃肠道肿瘤穿孔病例中，结肠癌穿孔3例，胃癌穿孔1例，肿瘤均为溃疡型肿块，此类病例一般均为晚期，CT表现除腹内游离气体征外，还可见胃肠腔壁增厚、肿块、溃疡、缺损和邻近组织的侵犯、淋巴结肿大转移、肠梗阻等表现，一般诊断不困难。肿瘤引发的穿孔孔径一般都较大，胃肠道内气体溢出较多，本组病例X线平片和CT游离气体检出均阳性。应注意的是早期肿瘤伴穿孔，由于其原发病变CT表现不充分，诊断有时较困难。

    外伤性胃肠道穿孔因其有明确的腹部外伤史，加之腹内游离气体检出率极高，一般诊断并无困难。本组2例空肠穿孔术前CT征象除腹腔内见大量游离气体外，受伤肠袢间的积液、肠壁水肿增厚、肠系膜血肿等表现均为术前诊断提供了较明确的依据。Nghiem等［5］认为在外伤性胃肠道穿孔的CT扫描中，如有口服对比剂外漏或腹腔积气最具有诊断价值；而肠袢间积液、肠壁增厚血肿以及肠系膜血肿等征象可高度怀疑肠穿孔。

    本组29例胃肠道穿孔病例中，腹腔内游离气体检出率，腹部X线平片为689%，CT扫描为896%；术前CT检查对穿孔病因诊断的准确性为862%，此结果充分表明，CT在胃肠道穿孔诊断的临床应用中具有明显优势和重要价值。

【参考文献】
  1 张依勤.无膈下游离气体中空脏器穿孔的CT诊断.中国医学计算机成像杂志，2001，7（4）：254-257.

2 郭奕群.127例消化道穿孔膈下游离气体出现率的相关研究.汕头大学医学院学报，1998，11（2）：70-71.

3 郑芝国.消化性溃疡.北京：人民卫生出版社，1998，645-649.

4 Thomas AF，Frank Earnest IV，Mark AN，et al.Differentiation of nonperforated from perforated appendicitis:Accuracy of CT diagnosis and relationship of findings to length of hospital stay.Radiology，2005，235（1）:89-96.

5 Nghien HV，Jeffery RB，Robert E.Mindelzun CT of blunt trauma to the bowel and mesentery.AJR，1993，160（1）:53-58.

作者单位：610081 四川成都，四川省建筑医院放射科