多排螺旋CT动态增强扫描对良、恶性肺结节的鉴别价值

【摘要】  目的 探讨总结孤立性肺结节病变在多排螺旋CT动态增强扫描的规律性表现和特征，提高多排螺旋CT对肺结节病变良、恶性鉴别诊断的正确率。方法 提取81例经病理证实的肺孤立性结节CT动态增强扫描资料，分析强化值、时间—密度曲线及强化形态对良、恶性结节的鉴别价值。结果 恶性结节增强前后的CT值提高程度（21.4～39.1 HU）明显高于良性结节（4～13 HU）。恶性结节的主要强化形态是完全性强化或不规则强化。恶性结节增强后在动脉期CT值即升高，90 s左右达强化峰值，然后逐渐下降；而良性结节增强后CT值上升缓慢，无明显峰值出现，包膜样强化或无明显强化。结论 强化值＞20 HU且有明显强化峰值形成，考虑恶性结节多见；强化值<20 HU，无明显峰值出现，以良性结节多见。CT薄层动态增强扫描对良、恶性肺结节病变的鉴别有较高价值。

【关键词】  肺结节 体层摄影术 螺旋计算机 动态增强

    孤立性肺结节是指直径≤3 cm的圆形或类圆形病灶，没有阻塞性肺不张、肺炎、卫星病灶及局部淋巴结肿大。其良、恶性鉴别一直是临床影像学诊断与鉴别诊断中的难点之一，尤其是那些良恶性征象模糊的小结节，无需手术而行手术治疗的几近一半；而恶性结节被误为良性结节的达25%～39%［1］。区别结节的良、恶性就显得尤为重要。近年来，动态增强CT扫描特别是多排螺旋CT薄层动态增强扫描对肺孤立结节的良、恶性鉴别诊断取得重大进展，与普通CT比较，多排螺旋CT对结节灶动态增强扫描有明显的优越性。本文总结81例经病理证实的肺孤立性结节的多排螺旋CT动态增强扫描资料，旨在提高对良、恶性肺结节病变的诊断正确率。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  选择我院2004年6月～2007年12月经手术病理及临床证实的肺孤立性结节患者81例，男51例，女30例，年龄20～78岁，平均52岁。确诊依据：手术72例，CT引导下肺部穿刺5例，抗炎抗结核治疗后CT复查确诊4例。所有患者均行CT平扫加增强扫描。病灶直径1.4～3 cm，其中周围型肺癌38例、孤立转移瘤2例、结核球25例、肉芽肿1例、炎性肿块9例、错构瘤6例。

    1.2  方法  CT扫描机型：美国GE Lightspeed 16排螺旋CT扫描仪；造影剂：先灵药业公司生产的优维显；肘静脉注入造影剂100 ml，速度为2.5 ml/s，延迟25 s扫描，80 s重复扫描；取结节最大层面进行CT值的测量，其范围包括结节直径70%的区域［2］，增强前后的CT值之差即为该结节强化值。参照文献［1］再结合我院经验，将病变的强化形态分为：（1）均匀性强化；（2）不均匀强化；（3）环形强化；（4）无强化或轻度强化（强化值<20 HU）。

    2  结果

    本组81例肺孤立结节病灶增强后延迟25 s、80 s扫描强化值见表1。平扫：良性结节CT值33～49 HU，恶性结节为31～52 HU，无显著差异（图1）。增强后延迟25 s扫描恶性结节有明显强化（强化值＞20 HU）18例（18/40，45％），延迟80 s有明显强化的35例（图2）（35/40，87％），最高达87 HU。无明显强化或轻度强化5例（强化值<20 HU）（5/40，12％）；良性结节强化值＞20 HU 的延迟25 s 9例（9/41，21％），延迟80 s 15例（15/41，36％），无明显强化或轻度强化26例（图3）（26/41，63％）；良性结节强化值＞20 HU 的以炎性肿块为多，无强化或轻度强化的以结核球为多；增强后特别是延迟80 s后扫描两者强化差异非常显著。

    强化形态见表2。恶性结节的主要强化形态是均匀性强化（图4）（28/40，70％）和不均匀强化（图5）（5/40，12%），2例环形强化（图6）（2/40，5%）。良性结节均匀性强化12例（12/41，29％），环形强化1例（1/41，2％），无明显强化或轻度强化是良性结节的主要强化形态。

    3  讨论

    由于肺孤立结节病灶性质不同，其血液供应的来源和血液供应的多少不同，CT增强扫描的强化形式和强化程度也就有不同。CT动态增强扫描可以观察结节病灶的血液供应变化情况，观察其强化程度与时间的关系，给诊断和鉴别诊断提供了更多更有价值的信息。本组资料以强化值20 HU为阈值，就良、恶性肺结节病变展开探讨。

    本组资料显示恶性结节的强化值>20 HU明显高于良性结节，恶性结节增强后CT值升高较快，90 s左右形成强化高峰，然后逐渐下降，而良性结节特别是结核球与错构瘤增强后CT值缓慢上升，无明显峰值出现。这种动态增强CT表现对良、恶性结节的鉴别有较高价值。沈比先等［2］以强化值>20 HU为阈值，敏感性为100%，特异性为96%;肺癌强化峰值为2 min。Swensen等［3］以强化值≥20 HU为恶性结节的强化阈值，敏感性100%，特异性77%，准确性85%。

    图1  平扫良恶性结节无显著差异  图2  增强后延迟恶性结节有明显强化  图3  增强后延迟良性结节无明显强化或轻度强化  图4  恶性结节均匀性强化  图5  恶性结节不均匀性强化  图6  恶性结节环形强化 表1  增强后延迟25 s、80 s扫描强化情况表2  强化形态

    结节的强化程度取决于造影剂进入血管外间隙的数量及结节的富血管度［4］。周围型肺癌的血供源于支气管动脉，肿瘤间质内血管丰富，且分化不成熟，血管分布紊乱，基底膜不完整，管壁通透性高，有利于大分子的对比剂渗入细胞间隙，部分肺癌微血管扩张，利于对比剂在血管内停留。上述多种因素导致周围型肺癌增强后迅速达到峰值而后缓慢回落［5］。而结核球的中央是干酪坏死组织，外围为纤维包膜及肉芽组织所包裹，因缺乏血管而无强化或轻度强化。因而，周围型肺癌强化明显高于结核球，且动态增强后90 s左右达到强化峰值，5 min后缓慢回落［2］。

    在强化形态方面，周围型肺癌的主要强化形态是均匀强化（27/38，71％）、不均匀强化（5/38，13％）；结核球的主要强化形态是环形包膜样强化及无强化或轻度强化［6］，强化形态取决于包膜的富血管、完整度及厚度［6］。本组资料表明，恶性结节的主要强化形态是均匀性强化（28/40，70％）、不均匀强化（5/40，12%）和环形强化（2/40，5%）；无明显强化或轻度强化是良性结节的主要强化形态。

    值得一提的是，炎性肿块、肉芽肿及部分错构瘤在强化程度和强化形态上类似周围型肺癌，特别是炎性肿块，其强化峰值出现时间有差异，总体较周围型肺癌稍迟，鉴别有时较难；可能是有些炎性假瘤以肺动脉供血为主，有些炎性假瘤以支气管动脉供血为主，以肺动脉供血为主者动态增强扫描的CT值较早达到最高强化值区域，以支气管动脉供血为主者的CT值可能较迟达到最高的强化值。

    综上所述，恶性结节较良性结节更富血管，其强化也明显高于良性结节。CT薄层动态增强扫描对周围型肺癌与结核球较易鉴别。不典型炎性假瘤及部分富血管错构瘤是产生假阳性的主要原因，结合影像学其他征象有助于鉴别。

【参考文献】
  1 Erasmus JJ，Connolly JE，Mc Admas P，et al.Solitory pulmonary nodules：part Ⅱevaluation of the indeterminate nodule.Radiographics，2000，20：59-66.

2 沈比先，闫守芳，陈胜基，等.肺孤立性结节薄层动态螺旋CT扫描与病理研究.实用放射学杂志，2002，18（9）:754-757.

3 Swensen SJ，Brown LR，Colby TV，et al.Lung nodule enhancement at CT：multicenter study.Radiology，2000，214：73-80.

4 Little JT，Durizch ML，Meoller G，et al.Pulmonary masses：contrast enhancement.Radiology，1990，177：861-871.

5 周晓玲，曾纪珍，杨迎，等.周围型肺癌SCT增强扫描与血管超微结构和密度的相关性研究.实用放射学杂志，2001，17：166-168.

6 Murayama S，Murykami J，Hashimoto S，et al.Noncalcified pulmonary tuberculoma：CT enhancement with histological correlation.J Thoracic Imagine，1995，10：91-95.

作者单位：325604 浙江乐清，乐清市第三人民医院放射科