点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨多层螺旋CT检查对闭合性肠及肠系膜损伤的诊断价值。方法 回顾性分析30例经手术证实的闭合性肠及肠系膜损伤患者的CT表现，通过对比分析，总结各种征象的临床意义。结果 12例十二指肠损伤，10例空回肠及系膜损伤，4例结肠及系膜损伤，4例多部位损伤。CT征象为腹腔及腹膜后积液25例，肠管壁增厚21例，肠系膜浸润11例，肠系膜血肿6例，肠壁血肿5例，腔外游离气体6例。结论 多层螺旋CT扫描是早期诊断急性闭合性肠及肠系膜损伤的重要方法，具有高度的敏感性及特异性。
【关键词】 肠道 肠系膜 闭合性损伤 体层摄影术 X线计算机
Value of MSCT in diagnosis of closed bowel and mesenteric injury
HE Yu，MING Bing，HE Guo-qing，et al.Department of Radiology，Mianyang Central Hospital，Mianyang 621000，China
［Abstract］ Objective To evaluate the value of multi-slice spiral computed tomography （MSCT） in the diagnosis of bowel and mesenteric closed injury.Methods We retrospectively analyzed the MSCT features of 30 patients with bowel and mesenteric closed injury confirmed by surgical operation，based on the contrastive analysis，the clinical significance of these features were summed up.Results 12 cases with injury in duodenum，10 cases in jejunoileum and mesenterium，4 cases in colon and mesenterium，4 cases with combined injury.The CT features including intra-abdominal and retroperitoneal free fluid （n=25），bowel-wall thickening （n=21），mesenteric infiltration （n=11），mesenteric hematoma （n=6），intestinal wall hematoma （n=5），pneumoperitoneum （n=6）.Conclusion MSCT is the most important method for early diagnosis of acute bowel and mesenteric closed injury and has high sensitivity and specificity.
［Key words］ intestines; mesentery; closed injury; tomography，X-ray computed
在腹部闭合性损伤中，肠及肠系膜损伤约占5%，早期诊断及治疗是降低死亡率的关键，而早期症状及体征缺乏特异性，临床诊断困难［1，2］。随着多层螺旋CT的广泛应用，其在肠及肠系膜疾病诊断中价值越来越受到重视。本文回顾性分析我院2005～2008年诊治的急性闭合性肠及肠系膜损伤患者的CT表现，总结各种征象的临床意义，以期提高CT的早期诊断率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析30例经手术证实为闭合性肠及肠系膜损伤的病例，男21例，女9例，年龄7～62岁，平均33岁。外伤主要来自车祸和建筑工地的硬物撞击或高空坠落等，均为腹部外伤急症，主要症状为外伤后腹痛，部分患者伴有头部、四肢和脊柱等其他部位外伤症状。所有患者均在受伤后24 h内进行CT扫描。
1.2 检查方法 使用GE Lightspeed 16层螺旋CT扫描机，所有患者均采用螺旋容积扫描，层厚10 mm，23例由膈顶扫描至耻骨联合，7例仅扫描至肾脏下缘。同时做平扫和增强检查，对比剂为非离子型造影剂，用量1.5～2.0 ml/kg，注射速度2.0～3.0 ml/s，未使用肠道口服对比剂。扫描完毕后，以1.25 mm层厚重建数据并传输至工作站。
2 结果
本组病例中有12例十二指肠损伤，10例空回肠及系膜损伤，4例结肠及系膜损伤，4例为多处肠管及系膜损伤。25例发现腹腔及腹膜后积液或积血，大多为少量，Douglas窝、肝肾隐窝及双侧结肠旁沟是最常见的积液部位，部分积液位于肠管及系膜之间。21例表现为肠壁增厚、水肿（图1、图2），肠壁增厚标准是小肠壁厚度>3 mm，结肠壁厚度>5 mm。6例发现腔外游离气体，包括腹腔内及腹膜后积气，因患者均为仰卧位检查，游离气体多位于前腹壁后方、肝及横结肠前方（图3、图4），也可位于肠管及系膜之间。肠系膜浸润11例（图2、图5），肠系膜血肿6例（图5），肠壁血肿5例（图2、图6），肠壁不连续2例。增强扫描时造影剂通过血管进入腹腔或腹膜后2例，提示急性出血，手术发现肠系膜血管损伤。其他CT征象包括肠管排列紊乱、肠壁增强、肠管扩大等。
图1 十二指肠降段壁增厚、水肿，周围脂肪间隙模糊，前腹壁后方可见游离气体 图2 十二指肠水平段血肿，并空肠壁增厚，肠系膜增厚、浸润，腹腔少量积液 图3 常规腹部扫描窗宽窗位为170 HU和40 HU左右，前腹壁后方腹腔内少许游离气体不易显示 图4 调整窗宽为400～600 HU时，腹腔内脂肪呈薄纱样，与气体有明显的差别，可以清楚显示肠管的边缘及肠管内外的气体 图5 肠系膜血肿并周围渗出性改变 图6 十二指肠降段壁间血肿，伴胰头颈部挫裂伤，病灶周围少量积液
3 讨论
急性肠及肠系膜损伤病情进展迅速，肠管破裂继发腹腔感染、系膜血管损伤造成的肠管急性坏死以及大量出血，均可导致休克，甚至死亡，十二指肠穿孔在24 h内手术死亡率为5%，而延迟治疗其死亡率增至65%，故早期诊断非常重要［1，3］。多层螺旋CT容积扫描图像可行薄层重建，图像更加清晰、细腻，增强扫描可动态显示肠壁强化情况及肠系膜血管病变，结合冠状位、矢状位或任意斜位重建可更准确显示病变的范围及邻近脏器的情况。国外文献报道多层螺旋CT诊断肠及肠系膜损伤的敏感性约为80%～94%，特异性为78%～90%［4～6］。
本组病例中，闭合性肠及肠系膜损伤47%（14/30）发生于十二指肠，其中1例患者合并十二指肠溃疡。穿孔、破裂及血肿形成部位多发生于十二指肠降段及水平段，由于十二指肠解剖位置深在，破裂后外溢内容物可暂时不进入腹腔而向腹膜后间隙渗漏，故早期缺乏典型的症状和体征，而且容易被毗邻器官或全身合并伤的临床表现所掩盖，极易漏诊。十二指肠降段和水平段位于腹膜后，固定于后腹膜壁，是造成十二指肠剪切伤的潜在因素；十二指肠是溃疡、憩室等病变的好发部位，也增加了其损伤的发病率。空回肠及系膜损伤占腹部闭合性损伤的0.7%～3%，损伤部位多位于肠管固定点如屈氏韧带附着处与回盲部，手术发现肠管裂口常位于肠管系膜对侧缘。结肠及系膜损伤相对较少见，好发于横结肠、乙状结肠及盲肠。
腹腔及腹膜后积液是肠及系膜损伤最常见的CT征象，本组占77%（25/30），无实质脏器损伤的中量或大量积液应高度怀疑肠管及系膜损伤［7］。肠管间积液可以是小肠穿孔的唯一征象，极少量积液平扫容易漏诊，增强扫描肠壁强化即可与肠管内积液区别。损伤性肠壁增厚应与肠管不全充盈及一些非损伤性疾患所致肠壁增厚鉴别，如炎症、肠壁水肿、低血压性肠缺血、非外伤血肿等，多层螺旋CT增强扫描并结合病史容易鉴别。肠系膜浸润表现为肠系膜脂肪内见网条状模糊影或局限性肠系膜密度增高、模糊，与邻近血管境界不清，该征象常位于肠管系膜侧，对肠系膜损伤具有一定的诊断价值。其病理基础是肠系膜挫伤后的广泛斑片状出血及化学刺激引起的细胞浸润［2］。呼吸伪影、肠系膜血管效应可类似肠系膜浸润征，故扫描时应注意制动，多层螺旋CT扫描速度快，患者相对容易配合。肠系膜裂伤出血可形成局灶高密度血肿，多位于受累系膜的远端，呈分叶状改变，常指示肠管及其系膜损伤的部位，Orwig将急性期形成的血肿称为哨兵血块征。CT征象与手术结果对比分析表明，肠壁血肿、肠系膜血肿、腔外游离气体、肠壁不连续、造影剂溢出等征象，是肠及肠系膜损伤的直接表现或特异性征象［8］；其他非特异提示性征象包括肠壁增厚、肠系膜增厚、肠系膜浸润、肠系膜积液、肠壁增强、肠管间积液、肠管扩大、肠管排列紊乱及腹腔积液或积血等。有统计表明，只有一项非特异性征象时，肠及肠系膜损伤的阳性率为11%；有两项及以上的非特异性征象，阳性率增加至44%［9］。而57%肠及肠系膜损伤患者有两项及以上的CT征象［10］。
常规腹部扫描窗宽窗位一般分别为170 HU和40 HU左右，气体与脂肪差别不明显，某些部位少量的游离气体容易被忽略，如肠管间或肠系膜间的少量积气在普通CT检查中容易漏诊。有学者报道腔外游离气体敏感性为44%，特异性100%［2］。扫描前口服造影剂有助于鉴别，但高密度口服造影剂不利于出血的观察，而且会使检查时间延长，急症患者不易接受，故本组病例均未口服对比剂。肠系膜和网膜在CT上表现为含有分支状血管的脂肪密度影，调整窗宽为400～600 HU时，呈薄纱样，与气体有明显的差异，该窗宽不仅可以清楚显示肠管的边缘及肠管内外的气体，同时也可显示肠系膜损伤的片状渗出性稍高密度影。因此检查及诊断中调整好窗宽窗位对减少漏诊非常重要。腹腔内游离气体在排除了其他来源，如纵隔气肿、气胸、诊断性腹腔穿刺等后，是诊断肠破裂的有力证据。
综上所述，多层螺旋CT扫描速度快，对细微结构及病变显示更加清晰，能早期显示急性闭合性肠及肠系膜损伤的直接征象及多种间接征象，具有高度的敏感性和特异性，且能了解病变范围及周围情况，为临床确定治疗方案提供客观依据。
【参考文献】
1 周康荣.腹部CT.上海：上海医科大学出版社，1993，297
2 Brody JM，Leighton DB，Murphy BL，et al.CT of blunt trauma bowel and mesenteric injury:typical findings and pitfalls in diagnosis.Radiographics，2000，20（6）:1525.
3 胡松立，葛海燕，罗云生，等.十二指肠损伤的早期诊断与并发症的防治.重庆医学，2003，32（3）:291.
4 Killeen KL，Shanmuganathan K，Poletti PA，et al.Helical computed tomography of bowel and mesenteric injuries.J Trauma，2001，51（1）:26.
5 Hawkins AE，Mirvis SE.Evaluation of bowel and mesenteric injury:role of multidetector CT.Abdom Imaging，2003，28（4）:505.
6 Elton C，Riaz AA，Young N，et al.Accuracy of computed tomography in the detection of blunt bowel and mesenteric injuries.Br J Surg，2005，92（8）:1024.
7 Breen DJ，Janzen DL，Zwirewich CV，et al.Blunt bowel and mesenteric injury:diagnostic performance of CT signs.J Comput Assist Tomogr，1997，21（5）:706.
8 郑仁沧，黄正顺，明兵，等.增强CT扫描对腹部外伤诊断价值探讨.中国医学影像技术，2001，17（5）:444.
9 Peters E，LoSasso B，Foley J，et al.Blunt bowel and mesenteric injuries in children:do nonspecific computed tomography findings reliably identify these injuries? Pediatr Crit Care Med，2006，7（6）:551.
10 Malhotra AK，Fabian TC，Katsis SB，et al.Blunt bowel and mesenteric injuries:the role of screening computed tomography.J Trauma，2000，48（6）:991.
作者单位：621000 四川绵阳，绵阳市中心医院放射科