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【摘要】 目的 观察伴发外耳道前壁骨折的外耳道前壁、颞下颌关节64层螺旋CT图像特点。方法 对16例20侧外耳道前壁骨折患者的64层CT容积扫描的外耳道及颞下颌关节的图像特点进行回顾性分析。结果 64层螺旋CT轴位、冠状位及三维图像显示外耳道前壁线状或粉碎性骨折，部分伴外耳道狭窄、颞下颌关节结构破坏。结论 64层螺旋CT容积扫描可明确诊断外耳道前壁骨折及外耳道狭窄，同时亦可显示颞下颌关节及下颌骨的状况，是外耳道前壁骨折的首选检查方法。
【关键词】 骨折 外耳道 颞下颌关节 体层摄影术 X线计算机 髁状突
64-slice spiral CT diagnosis in trauma of mandible with anterior wall fracture of external auditory canal
WANG Ping，ZHAO Xingsheng，ZHOU Maoyi，et al.Department of Stomatology，Municipal Hospital of Changle，Weifang 262400，China
［Abstract］ Objective To observe the external auditory canal fracture of the anterior wall and analyze the image characteristics of the external auditory canal anterior wall，temporomandibular joint through 64-slice volume CT scan.Methods 16 cases with fracture of the anterior wall of the external auditory canal were analyzed retrospectively and simultaneously analyzed the image characteristics through 64-slice CT volume scan.Results 64-slice CT axial，coronal and three-dimensional image displayed external auditory canal anterior linear or fragmental fracture with part of the external auditory canal stenosis，temporomandibular joint structural damage.Conclusion The anterior wall fracture of the external auditory canal and the stenosis of the external auditory canal can be clearly diagnosed through 64-slice CT volume scan，at the same time it shows the state of the temporal mandibular joint.64-slice CT volume scan is the best method in external auditory canal fracture of the anterior wall.
［Key words］ fracture;external auditory canal;temporomandibular joint;tomography，X-ray computed; condyle
下颌骨外伤尤其是颏部外伤，可使髁状突受到间接的冲击，在髁状突向后上冲击时致外耳道前壁骨折甚至穿孔，可发生颞下颌关节损伤及外耳道狭窄。如果诊治不当会产生颞下颌关节强直或外耳道狭窄。笔者近 2年来对伴发外耳道前壁骨折的髁状突外伤患者利用64层螺旋CT对颅底及颌面部行容积扫描，各病例均经轴位图像、冠状位图像、三维图像，观察外耳道前壁骨折、外耳道狭窄、颞下颌关节及颌骨外伤的表现特点，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组16例20侧伴发外耳道前壁骨折的颞下颌关节外伤患者，男14例，女2例；年龄18～43岁。伤后1～2天就诊12例，余4例分别为伤后3、4、7、9天就诊。5例为下颌骨颏部骨折，4例为下颌骨体部骨折，2例为双侧髁状突骨折，2例为单侧髁状突骨折，1例为颏部软组织挫裂伤，2例伴发上颌骨骨折、颅底骨折、额骨骨折。患者均因颌面部外伤就诊，临床表现为颌面部损伤，颞下颌关节区疼痛、肿胀，外耳道流血或内有血痂，外耳道前壁可见挫裂孔，部分伴听力下降。
1.2 检查方法 所有患者术前均行CT检查，用Philips Brilliance 64层CT。扫描参数：矩阵512 ×512，电压120 kV，电流300 mAs，层厚0.9 mm，间距0.8 mm，骨重建算法，容积扫描。扫描范围上自颅底平面，向下经外耳道区及颞颌关节区至下颌骨下缘，注意多层显示外耳道前壁鼓板及外耳道腔及髁状突有无移位。扫描后行外耳道长轴斜冠状位、3D重建。根据CT表现，明确外耳道前壁骨折及下颌骨骨折状况。
1.3 治疗方法 患者在行64层螺旋CT检查诊断外耳道前壁及下颌骨骨折后，对髁状突骨折者行切开复位，小型钛板或克氏针固定术；双侧髁状突骨折，行髁状突摘除术。在明确无脑脊液耳漏及鼓膜穿孔后清除外耳道前壁穿孔区血痂，以剥离器推压外耳道前壁挫裂区复位，碘仿纱条填塞压迫固定，配合颌间弹性牵引以制动，使外耳道前壁骨折复位后获得稳定的愈合空间。碘仿纱条填塞约3周。
2 结果
CT轴位图像、矢状位图像、冠状位图像及三位图像均显示，外耳道前壁骨质中断，骨片向后移位致外耳道狭窄（图1～4）。2例颏部骨折、1例双侧髁状突骨折患者伴外耳道前壁粉碎性骨折，17侧伴外耳道前壁线状骨折，1例颏孔区粉
患者，男，55岁，颌面部外伤后右侧外耳流血1天。图1 轴位图像，右侧外耳道前壁骨质中断、后移，右侧外耳道狭窄（箭头），左侧外耳道前壁正常 图2 冠状位图像，右侧外耳道下壁骨质中断上移，外耳道狭窄 图3 矢状位图像，a:右侧外耳道前下壁骨折，外耳道骨性部分明显狭窄；b:左侧正常外耳道骨性部分 图4 三维图像，a:右侧外耳道前壁骨折并移位，外耳道狭窄；b:左侧正常外耳道
碎性骨折及2例下颌骨升支骨折患者无外耳道狭窄，其余病例均有不同程度的外耳道狭窄，图像显示外耳道前壁粉碎性骨折者外耳道狭窄程度较线状骨折者严重。1例伴发外耳道前壁骨折的患者，未行外耳道前壁骨折复位。术后6个月外耳道区CT检查示外耳道前壁错位愈合，外耳道直径约为正常30%，电测听力检查听力下降。1例颏部软组织外伤，未处理外耳道前壁骨折，外耳道狭窄至正常50%。1例CT示外耳道前壁骨折同时颞下颌关节后突骨折、颅底骨折、蝶骨小翼骨折、上颌骨Lfort Ⅱ型骨折，髁状突向后外移位。16例中 6例患者发生髁状突移位。
3 讨论
颞下颌关节居于颅底，为人体内最复杂的左右联动关节，后面为颞骨鼓板与外耳道相邻，关节后突位于关节窝后侧［1］。外耳道前壁的骨性部分为颞骨鼓板［2］，颌面部创伤髁状突可经颅中凹嵌入颅内造成失明、面瘫等严重后果［3］。当下颌骨尤其是颏部受到暴力打击时，极易造成颞下颌关节间隙的损伤，造成关节囊撕裂、关节囊内血肿、关节盘移位、可造成关节纤维性强直；髁状突向后上冲击致外耳道前壁骨折并挫裂穿孔。如组织移位可发生外耳道狭窄，当外耳道前壁为粉碎性骨折时穿孔及狭窄更严重，增加了听力下降的危险性。因此，在下颌骨骨折的颞下颌关节间接性损伤者，在治疗下颌骨骨折的同时必须明确外耳道前壁是否存在骨折，以便及时治疗，减少并发症的发生。
颞下颌关节外伤伴外耳道前壁骨折的患者，目前多采用多层螺旋CT容积扫描的检查方法，其对诊断、治疗以及预防外耳道狭窄有重要的临床意义。64层螺旋CT容积扫描后，1～2 mm层厚重建，轴位横断图像、平行于外耳道长轴的斜冠状位图像及三维图像可清晰的显示外耳道前壁骨折的征象，组织有无移位及外耳道有无狭窄，狭窄的程度。外耳道前壁骨折表现为线状或粉碎性骨折骨质中断，如骨折段移位则外耳道发生狭窄，粉碎性骨折较线性骨折所致外耳道狭窄更为严重。同时可准确地显示上、下颌骨及髁状突的情况（骨折或移位），为适当治疗提供有利条件。本组16例17侧线性骨折中14侧发生外耳道狭窄。3侧粉碎性骨折均发现外耳道狭窄。1例颏部软组织外伤，未处理外耳道前壁骨折，外耳道狭窄至正常50%。1例下颌骨骨折、上颌骨骨折及双侧髁状突移位无骨折患者，其外耳道前壁骨折情况较有髁状突骨折患者严重，提示髁状突骨折后应力中断，向后上的冲击力减弱，导致的外耳道前壁损伤反而减轻［4］。
本组1例发生颅底骨折、关节后突骨折。3例发生髁状突移位。提示在伴发外耳道前壁骨折时，髁状突向后上冲击也可造成关节后突甚至关节窝顶骨折，关节盘及关节囊损伤。临床表现为颞下颌关节区肿胀、疼痛、髁状突移位、张口困难等。颌面部的多层螺旋CT容积扫描可显示清晰的显示髁状突的内外面及前后面，冠状位及矢状位图像可清晰的显示髁状突骨折后移位状况。三维图像能直观地显示髁状突情况。临床上应明确颞下颌关节损伤的诊断，以预防颞下颌关节纤维性强直及小颌畸形的发生。
总之，对下颌骨外伤患者，在处理下颌骨骨折的同时，也应明确有无颞下颌关节的损伤及外耳道前壁骨折，并进行适当的处理，尽量减少颞下颌关节紊乱病及外耳道狭窄所致听力下降的发生。多层螺旋CT容积扫描后，可进行轴位、冠状位、矢状位及三维图像的观察，能明确颞下颌关节及外耳道的情况，为临床医师提供可靠的诊断依据。多层螺旋CT容积扫描是颌面部外伤的首选检查方法。
【参考文献】
1 皮昕.口腔颌面解剖生理学，第5版.北京:人民卫生出版社，2005，99-279.
2 黄选兆.耳鼻咽喉科学，第4版.北京：人民卫生出版社，1995，191.
3 姚宏，刘兰忠，丁莉，等.颅颌面创伤髁状突进入颅内致失明面瘫1例.口腔医学，2003，23（3）:169.
4 管仪芳，李敬玲.下颌骨外伤伴发外耳道前壁骨折的CT诊断.口腔医学，2007，27（2）:110-111.
作者单位：262400 山东昌乐，潍坊市昌乐县立医院口腔科