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【关键词】 超声造影 肝脏 占位病变
肝脏超声造影系指利用声学造影剂，使肝内的血管、肝组织及肝内病灶显影的超声检查技术。虽然超声造影早已在心血管领域广泛应用，但直到1986年Matsuda才将其首次用于肝脏临床。随着声学造影在临床上的应用越来越广泛以及二次谐波（能量多普勒显像）等新技术的应用，使超声造影技术取得了长足进步，对肝内微小病灶的检出率也较前大大提高，随后许多学者也相继开展了此项研究，并取得令人满意的造影效果。现就此技术的应用作一综述。
1 超声造影的原理及优点
超声造影技术是利用超声造影剂与机体组织间较大的声特性阻抗的差异，人为地增大含造影剂的血液与相邻组织之间的声阻抗差，使获得的相关超声图像反差加大，从而清楚地显示含造影剂的细小血流信号及微血管灌注。与常规超声检查相比，超声造影具有敏感地显现肝肿瘤，更准确地鉴别诊断，清楚地显示肝脏和肿瘤的血流状况及组织灌注等优势，目前已广泛应用于肝脏局灶性病变的诊断以及超声引导肝癌局部消融治疗中。
肝脏组织接受门静脉和肝动脉的双重血供，如果从外周静脉注射造影剂后，造影剂显影门静脉较显影肝动脉需要多经过一次微循环，因此门静脉显影时间较肝动脉延迟数秒钟，即大部分肝组织显影时间要晚于肝动脉。使用造影增强超声可以定义并观察到三个血管时相，其划分基本沿用了增强CT的标准。肝动脉单独供血所致的组织增强常常在外周静脉注射后10～20 s开始，持续约10～25 s。接着是门脉相，一般持续到注射超声造影剂后1.5～2 min。延迟相延续至造影剂从肝实质中清除，如注射Sonovue后达4～6 min或更长，Levovist约15～20 min。不同的肝脏占位性病变，其血供性质与形式不同。应用超声造影对肝脏占位性病变进行鉴别诊断，就是以病灶不同的增强时相、不同的增强形式作为判断的依据。如原发性肝癌多为富肝动脉供血的肿瘤，与主要由门静脉供血的肝脏组织比较，超声造影显示出瘤体在动脉早期明显增强的特征；门静脉相时，肿瘤灌注开始减少，导致回声开始减弱；在造影的延迟相，肿瘤血管与门静脉的灌注状态很快消失，而肝实质回声仍然增强，故而肿瘤结节呈现边界清晰的弱回声灶。对于高灌注的肝脏局灶性病变的诊断，超声造影的动脉相具有重要价值，如局灶性结节样增生、肝细胞腺瘤、原发性肝癌和肝转移癌。门脉相和延迟相的增强特性可以提供有关病变性质的重要信息，与肝实质增强回声相比较，大多数恶性病变在门脉相和延迟相是低回声的，而大多数实性良性病变在门脉相或延迟相是等回声或高回声的。
2 超声造影在肝脏占位性病变的确认及鉴别诊断
2.1 肝血管瘤 尽管肝血管瘤内血液丰富，但主要由小血管或血窦组成，其内血流速度缓慢，因而在常规彩色多普勒模式下其内血流显示率极低，仅有少数肝血管瘤可探及滋养血管与引流血管。
超声造影增强图像特征：典型的肝血管瘤的造影增强方式表现为动脉相或早期门脉相病灶周边小团样（结节样）或环形增强，其后造影剂呈渐进性、向心性充填。如果瘤内有血栓形成或钙化，可以出现相应区域无造影剂充填的现象。造影剂完全充填瘤体一般需要几分钟，充填时间与血管瘤的大小有一定关系。但如果血管瘤内含有丰富的动静脉短路，充填时间会减短到1 min甚至几秒。因此造影后的60 s内观察肝血管瘤的增强特征是非常重要的。
2.2 肝局灶性结节样增生 肝脏局灶性增生结节是一种瘤样变，但不是肿瘤，不会恶变，其血供丰富，病灶由成熟的肝细胞，Kupffer 细胞，胆管细胞组成。周围有薄纤维包膜，其内有纤维性隔带及瘢痕，内部血管结构异常，常见较粗大而迂曲的营养血管进入肿块中心部。肿块边界清晰，呈多结节融合状，以等回声或弱回声多见。典型者中心常有强回声瘢痕及其向周围延伸的隔带，内有较多血管和小胆管，肿块内彩色多普勒有时能探及呈放射状分布的血流信号。
超声造影增强特征：典型的表现为动脉早期由中心向周边呈离心性轮辐状增强，并迅速至病灶完全增强，在门脉期持续均匀增强，而此时中心瘢痕常无强化。延迟期可表现为等回声。部分FNH看不到轮辐状增强及中心瘢痕，仅见病变部位完全增强，不易与肝细胞腺瘤鉴别。由于部分局灶性结节样增生（尤其是小病灶）的特征性动脉早期离心性轮辐状增强持续时间短暂，有一些仅为瞬间显示，因此造影时应当实时记录图像以便回放观察。
2.3 肝细胞肝癌 肝细胞癌：一般分为巨块型，结节型，弥漫型。巨块型常为肝内巨大实性肿块，呈圆形、椭圆形或分叶状，周边有晕带。与周边正常肝组织分办较清晰，当有局部浸润时则与周边分界不清晰。多普勒示肿块内血供丰富。结节型则为肝内一个或多个圆形或类圆形小结节，边界清，周边有声晕，有侧后方声影。弥漫型则肝脏变形，边缘呈结节状，肝内结构紊乱回声强弱不均匀。
超声造影增强表现：典型者表现为早期动脉相瘤体完全增强，而门脉相和延迟相呈低回声，即呈现造影剂的“快进快出”。较大肿瘤由于内部坏死等原因而表现为区域性造影剂充盈缺损。部分结节门脉期呈等回声，但延迟期回声低于肝实质。即便在明显肝硬化背景下，上造影述表现可以帮助鉴别肝细胞癌与肝脏再生结节，明显提高诊断率。
常规超声检查现已成为筛查肝脏局灶性病变的首选检查方法，并且依据病灶的二维及彩色多普勒特征，对其良恶性及病变类型进行鉴别诊断。但是，由于受到病灶的大小、部位、回声特性、仪器分辨率及检查者经验等因素的影响，常规超声检查检出肝占位病变的准确率在53%～77%。加之常规超声对细小、缓慢血流显示的限制，使其对病变鉴别诊断的灵敏度和特异性不及动态螺旋CT和MRI，因为后两种方法可以采用对比增强的方法来对病灶进行更好的显示和鉴别诊断。
新近发展的实时超声造影灰阶成像技术，能够动态实时地显示肝脏及病灶的动态期相性的血流灌注增强变化过程，明显改善了肝脏占位性病变的显示率，能显示毫米级的小肿瘤，将超声检查的敏感性提高到了91%～97%。同时，依据病灶在整个血管相的特征性增强类型（动态的期相性增强变化以及增强方式的特征）进行鉴别诊断，显著提高了超声对肝脏局灶性病变的诊断准确性，其结果与增强CT或增强MRI有很好的一致性。
超声造影技术虽然已显示出巨大的临床应用前景，但毕竟属于超声检查手段，难以突破超声检查所固有的某些局限性。加之目前造影剂价格较昂贵，一定程度上限制了它在临床上的应用与推广。
作者单位：136500 吉林梨树，梨树县第一人民医院