螺旋CT薄层双期扫描诊断早期胰腺癌的价值

【摘要】  目的 评价螺旋CT薄层双期扫描诊断早期胰腺癌的价值。方法 回顾性分析15例经手术和病理证实的早期胰腺癌患者经螺旋CT薄层双期扫描的表现。结果 早期胰腺癌的直接征象是胰腺内弱强化肿块，间接征象是胰、胆管扩张，胰体尾部萎缩及胰腺轮廓改变。结论 螺旋CT薄层双期扫描是发现早期胰腺癌的最佳扫描方法。

【关键词】  早期胰腺癌 期扫描 体层摄影术 螺旋计算机

    Evaluation of double phase helical CT for  diagnosis of early carcinoma of pancreas

    XIA Wangxu.Department of Radiology，Peoples Hospital  of  Changshou，Chongqing 401220，China

    ［Abstract］  Objective  To evaluate the double phase enhancing helical CT for finding and diagnosis of early carcinoma of the pancreas.Methods  15 cases of early carcinoma of the pancreas measuring 2 cm or less in diameter，conformed by operation  and pathology，scaned by spiral CT in double phase enhancing helical  were retrospectively analyzed.Results  The direct sign of early pancreatic cancer was the low density nodule in the pancreas,the indirect signs were cholangiopancreatography expansion，the body and the tail of the pancreas atrophy，the outline of pancreas change.Conclusion  Double phase helical  CT is the best way to find and diagnose early pancreatic cancer.

    ［Key words］  early carcinoma of pancreas;double phase scanning;tomography,spiral computed

    胰腺癌是常见的严重威胁人类健康的恶性肿瘤，近年来其发病率和病死率有明显上升的趋势，据统计，全国每年有5万～6万人患胰腺癌，成为肿瘤第5位致死原因，3/4的胰腺癌患者在临床确诊时已是晚期，确诊后生存期不超过6个月，仅有10%～18%的患者有手术机会。因此，早期发现并手术切除肿瘤是治愈胰腺癌，从而提高生存率的关键。随着螺旋CT在基层医院的广泛运用，使早期诊断胰腺癌成为可能。现对15例经手术、病理和临床证实的早期胰腺癌的CT资料，进行回顾性分析报告，旨在提高早期胰腺癌的诊断水平，指导临床早期手术，提高患者生存率。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  收集我院2000年1月～2007年12月，经手术、病理和临床证实的早期胰腺癌15例的CT资料，男9例，女6例，年龄39～69岁，平均51.6岁；临床表现：仅表现上腹痛5例，腹痛伴黄疸3例，无痛性黄疸4例，腹痛伴呕吐、腹泻1例，仅上腹部不适，体重下降1例，糖尿病治疗无效1例。

    1.2  方法  CT采用岛津SCT-7000TH全身螺旋CT扫描仪。一般在常规平扫并做好碘过敏试验之后进行，检查当日禁食，检查前30 min和临检查前分别饮糖水500 ml，充盈肠道。采用静脉内注射非离子型碘对比剂100 ml，注射速度3 ml/s，动脉期延迟35～40 s，静脉期延迟65～70 s，动脉期扫描范围为胰腺，螺距1.5，重建间距3 mm；静脉期扫描范围为胰腺和肝脏，层厚5 mm，层距5 mm。

    2  结果

    2.1  胰腺内异常CT表现  （1）胰腺局限性肿大8例，其中胰腺头部5例，体部1例，胰腺尾部2例。（2）胰腺体尾部萎缩3例。（3）病变区异常密度：平扫病变区发现低密度灶1例，胰腺尾部囊性病变1例；增强扫描发现胰腺实质内不均匀弱强化灶8例，占53.3%，其中胰腺头部3例，直径10 mm、16 mm、18 mm，胰腺体部2例，直径12 mm、9 mm，胰腺尾部2例，直径13 mm、15 mm。（4）胰管扩张6例，占40%，其中合并肿块2例，合并胆管扩张2例。

    2.2  胰腺外异常CT表现  （1）胰腺周围脂肪层模糊2例。（2）肝内外胆管扩张，胆囊增大：肝内胆管扩张2例，肝外胆管扩张3例，胆囊增大3例，均有胆总管扩张并突然狭窄截断。（3）转移性病变：肝转移1例，其胰头部肿块直径16 mm（本组未发现胰腺周围血管异常）。

    2.3  部分病例的影像学表现  见图1～7。

    3  讨论

    3.1  早期胰腺癌的概念  目前对早期胰腺癌的定义尚不统一。Mossa等根据临床病理将早期胰腺癌定义为肿块最大径小于2 cm，胰周被膜无浸润，无远处淋巴结转移，切除标本上无淋巴结转移。美国癌症联合会将肿瘤局限在胰腺内，最大

    径小于2 cm，无淋巴结转移，无血管侵犯的T10N0M0作为早期胰腺癌的诊断标准。也有学者认为应将肿瘤最大径小于1.0 cm作为划分早期胰腺癌的诊断标准，原位癌或微小浸润的管内癌，无论其大小，也应列入早期胰腺癌的范畴。而临床工作中，通常将肿块最大径在2.0 cm以下的小胰腺癌称为早期胰腺癌，手术切除机会大，与直径大于2 cm的胰腺癌相比，其术后5年生存率明显增高，为30%以上［1］，而直径小于1.0 cm的微小胰腺癌，多无胰腺实质浸润，无淋巴转移和血管神经受累，术后5年生存率可达100%。

    3.2  胰腺的增强CT扫描  CT以其密度分辨率高、重复性好为特点而成为目前胰腺疾病最重要的影像检查手段。由于胰腺癌大多属少血供肿瘤，CT平扫时，早期胰腺癌多呈等密度改变，再因其体积小，很少引起胰腺形态和轮廓的改变，致使CT平扫时极易漏诊。Hollett等［2］和 Lu等［3］都提出胰腺有一个明显的最大强化期，CT值最高达82～107 HU。由于胰腺是一个完全由动脉供血的实质性器官，这个最大的强化期处于增强后的较早时段，一般在注药后的35 s。在这个最大强化期内，正常胰腺实质明显强化，肿瘤组织由于少血供而强化不明显，两者密度差异增大，非常有利于早期胰腺癌的检出。普通CT扫描速度慢，增强时胰腺的最大强化期不能被很好地显示；螺旋CT双期扫描可显著提高早期胰腺癌的检出率［4］，已成为发现早期胰腺癌的最佳扫描方法。螺旋CT快速扫描的特点，使胰腺可以在胰腺的最大强化期内完成扫描，让肿瘤—胰腺对比最强，小病灶得以显示。Nino等［5］采用动脉期和门脉期作为双期扫描，延迟时间分别为30～40 s和60～70 s。本组采用动脉期和肝实质期作为双期扫描，延迟时间分别为35～40 s和60～70 s，动脉期扫描范围仅限于胰腺，使胰腺实质得到最大强化，而肿瘤组织强化不明显，两者密度差异明显增大，胰腺癌很容易被检测发现。肝实质期扫描范围是肝脏和胰腺，这个时候肝实质明显强化，肝内转移性病灶由于少血供而清晰显示，同时胰腺周围血管的形态和周围的关系得到充分显示，对于明确有无血管栓塞和淋巴转移起到了关键性的作用。

    3.3  患者检查前准备  临床上选择年龄在40岁以上，有较长吸烟史、高脂肪高胆固醇饮食习惯，喜爱咖啡，并有以下特点的人群：上腹痛部位不清或影响腰背部，胃肠检查阴性；难以解释的体重减轻；突发糖尿病，无肥胖及糖尿病家族史；难以解释的胰腺炎反复发作；无痛性黄疸进行性加重。

    患者须常规CT平扫，有时可以发现低密度肿块和高密度钙化，这有利于与增强后的密度鉴别。

    详细了解患者一般情况，有严重高血压，心、肺、肝、肾功能不全者不宜做此项检查，避免检查过程中发生危险。为防止过敏反应的发生，检查前须做碘过敏试验，患者家属须在碘制剂检查志愿书上签字。

    检查当日患者禁食，检查前30 min和临检查前分别口服糖水500 ml，糖尿病患者口服白开水或无糖饮用水，充盈胃肠道。本组不采用1%～1.5%泛影葡胺碘水作为肠道对比剂。由于胰腺周围空腔脏器较多，服用碘对比剂后反而与强化的胰腺密度差异减小，影响诊断；而采用口服糖水，一方面可以避免患者由于禁食产生的低血糖反应影响检查，更重要的是，水呈一致性低密度影，可以更清楚地衬托强化的肠管壁和胰腺组织。

    检查前或注射造影剂过程中使用抗过敏药，一般采用地塞米松20 mg静脉推注，这样可以很好地预防过敏反应的发生。

    3.4  早期胰腺癌的CT表现  早期胰腺癌的直接征象是：动脉期胰腺实质内明显弱于胰腺实质强化的低密度弱强化肿块，肿块直径小于2 cm。但不是所有的病例都能够发现明确肿块，本组仅8例，占53.3%。Furukawa等［6］对22例直径小于2 cm的早期胰腺癌进行螺旋CT扫描，有21例（95%）在胰腺实质内发现了明确的肿块。Ishikawa等［7］分析了36例10 mm以下的早期胰腺癌的CT表现，却发现其中9例（26%）显示了肿块。因此，肿块的大小与发现肿块的比例有很大关系，肿块越大，越容易被发现，占所研究的病例比例越大；相反，肿块越小，越不容易被发现。

    早期胰腺癌的间接征象主要是胰、胆管扩张，胰腺体、尾部萎缩及胰腺轮廓的改变。由于胰腺肿瘤具有围管性浸润生长的特点，常压迫胆总管或阻塞主胰管而导致其远侧扩张，胰体尾部萎缩，有时可因阻塞形成潴留性囊肿，并可诱发急性胰腺炎。因此，胰、胆管扩张是早期胰腺癌，尤其是发生在胰头部的早期胰腺癌的早期征象。本组发生胰、胆管扩张的6例中，4例仅表现为胰管扩张，而未发现明确肿块。Yamaguchi等［1］对8例≤2.0 cm的早期胰腺癌进行研究，发现3例无或仅有轻微浸润的早期胰腺癌的唯一CT征象是主胰管或分支胰管的扩张，提出主胰管或分支胰管的扩张在影像诊断胰腺癌时具有非常重要的意义，它可能是早期胰腺癌的唯一CT征象。Ishikawa等［7］分析的36例1.0 cm的早期胰腺癌的CT表现中20例仅表现为胰管扩张，也提出胰管扩张可能是早期胰腺癌的唯一CT表现。当胰腺头部肿块严重压迫胆总管，可引起胆道全程扩张，表现为肝内外胆管扩张，胆囊扩大，且胆汁淤积，本组有3例患者有此征象，其中胆总管扩张后，至下端突然截断。本组中有1例胰尾部发生囊性病变，误诊为胰腺炎并发的假性囊肿，手术后病理证实为囊肿前端的胰腺管内型胰腺癌。与本组相似的是Yamaguchi等［8］也报道了2例原位癌CT无胰管扩张等表现，胰腺尾部发现了囊肿性病变，认为胰腺囊肿可能是胰腺癌的癌前病变。有时胰腺轮廓改变是胰腺扫描的唯一结果，病变区胰腺局限性肿大，有时形成肿块，表现为病变区前后径增大或局限性超出邻近正常胰腺3 mm以上的隆起。本组中8例发现轮廓改变，其中3例仅提示胰腺轮廓增大，而无胰管或胆道扩张。有时表浅的早期胰腺癌侵犯胰周筋膜，胰腺周围脂肪层消失，在局部形成渗出病灶，表现为局限性的浅淡模糊阴影。本组有2例有此表现，都比较局限。因此，对高度怀疑早期胰腺癌的病例，即使是微小的异常表现，都应进行全面细致的胰腺检查，以便发现早期胰腺癌。

    3.5  早期胰腺癌的鉴别诊断  发生在胰头部的早期胰腺癌主要征象是胰、胆管扩张，这与胆总管下端和壶腹部的小肿瘤在影像上很难鉴别，这时，螺旋CT薄层双期扫描显得尤为重要。壶腹部癌的典型CT表现为［9］：十二指肠内乳突部局限性肿块影，增强扫描动脉期肿块明显均匀强化或周边环状强化，比周围正常十二指肠强化更显著，而胰头癌在动脉期呈强化不明显的低密度肿块，如果无胰腺体尾部萎缩，就更应该考虑壶腹癌。如果没有发现肿块，也不能完全排除胰腺癌的可能，一定要结合临床资料和其他检查综合考虑。早期胰腺癌引发的胰、胆管扩张还应该与慢性胰腺炎鉴别，胰腺癌所致的胰、胆管扩张有突然狭窄截断的特征性表现，而胰腺炎所致的胰、胆管的扩张是逐渐变细中断，无突然截断征象，多数可伴有胰腺钙化。而发生在胆总管下端的阴性结石引起的胰、胆管扩张，一般不会发生胰腺头部轮廓改变，结合B超诊断，应该不难鉴别，同时结石性胆管炎在治疗过程中，其胰、胆管扩张程度可以因为抗炎治疗使结石松动而发生改变，这也是鉴别早期胰腺癌的一个方法，因此，对于只有胰、胆管扩张征象的病例，一定要严密随访，定期复查，以免漏诊。

    综上所述，螺旋CT薄层双期扫描是发现早期胰腺癌的最佳扫描方法，它能给临床提供直接的影像学资料，帮助临床医师判断手术切除的可能性和选择手术方式。因此，临床上高度怀疑早期胰腺癌的患者，应尽早做这方面的检查，争取早期手术，提高生存率。

【参考文献】
  1 Yamaguchi K，Mizumoto K，Noshiro H，et al.Pancreatic carcinoma：
2 Holleett MD，Jorgensen MJ，Jeffrey RB.Quantitative evaluation of pancreatic enhancement during Dual-phase helical CT.Radiology，1995，195：359.

3 Lu DSK，Vedantham S，Krasny RM，et al.Two-phase Helical CT for pancreatic tumors：pancreatic versus hepatic phase enhancement of tumor，pancreas，and vascular structure.Radiology，1996，199：697.

4 李传福，张晓明，刘松涛，等.螺旋CT双期增强扫描在小胰腺癌诊断中的应用.中华放射学杂志，2002，35（2）：96-98.

5 Nino-mucia M，Olcott EW，Jeffrey RB.Dual helical CT of locally invasive pancreatic adenocarcinoma.JCAT，1998，22：282.

6 Furukawa H，Takayasu K，Mukai K，et al.Late contrast enhancement CT for small pancreatic carcinoma：delayed enhancement area on CT with histopathological correlation.Heaptogastroenterology，1996，43（11）：1230-1237.

7 Ishikawa O，Ohiyashi H，Imaoka S，et al.Minute carcinoma of the pancreas measuring 1cm or less in diamiter collective review of Japaneses case reports.Hepatogastroenterology，1999，46（25）：8-15.

8 Yamaguchi K，Nakamura K，Yokohata，K，et al.Pancreatic Cyst as a sentinel of insitu carcinoma of the pancreas.Report of two cases.Int J Pancreatol.1997，221（3）：227-231.

9 曾蒙苏，严福华，周康荣，等.乳头状壶腹部癌螺旋CT双期增强 的表现.中华放射学杂志，2001，35（4）：267-269.

作者单位：401220 重庆，重庆市长寿区人民医院放射科