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【摘要】 目的 探讨直肠造影CT检查对直肠癌术前分期的价值与限制。方法 收集60例经手术及病理证实的直肠癌患者，将改进的直肠造影CT检查结果与手术所见及病理结果对照。结果 低密度脂肪是直肠癌术前造影CT检查最佳造影剂，适量的阴性造影剂灌肠是提高CT对直肠癌侵犯层次诊断准确率的可靠方法，直肠内置胶囊（含阴性造影剂）可作为其补充。结论 改良的直肠CT造影检查在直肠癌术前分期中具有一定价值，可作为直肠癌术前分期较好的检查方法。
【关键词】 直肠癌 直肠造影 体层摄影术 X线计算机
Diagnostic value of improved proctograhy CT for rectal cancer
CHEN Jinjun，NING Jingchun，CHEN Wu.Department of Radiology,TCM Hospital of Zhaoqing,Zhaoqing 526020,China
［Abstract］ Objective To approach the value and restriction to preoperative staging of rectal cancer by proctography CT scan.Methods Sixty rectal cancer patients who had been confirmed by operation and pathology were collected，and then the examination results of improved proctography CT with surgical findings and pathology were compared.Results Low-density fat was the best contrast medium in preoperative proctograhy CT check of rectal cancer.Appropriate negative enema radiography was a reliable method to improve the diagnosis accuracy of rectal cancer encroachment layer by CT.Intrarectal capsule（to contain negative contrast medium）may be used as the supplement of it.Conclusion Improved proctography CT scan has a certain value in the preoperative staging of rectal cancer and may be as a good examination method to the preoperative staging of rectal cancer.
［Key words］ rectal cancer; proctography;tomography,X-ray computed
直肠癌是严重威胁人类健康的消化道常见恶性肿瘤，其有效治疗目前仍以手术切除为主，中晚期患者术前或术后辅以放疗、化疗，恰当治疗方案的选择取决于术前正确的诊断及分期。临床上普遍采用的肠镜、气钡双重造影及各种实验室检查可以明确直肠癌的诊断，肠镜检查还可以获得肿瘤的病理类型，但这些检查不能提供直肠癌在肠壁内外的侵犯层次、有无淋巴结转移、邻近脏器受累或远处脏器转移等分期信息。CT检查对了解术前分期具有一定的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2002年7月～2006年2月肇庆市中医院、深圳市龙华人民医院及湘潭市二医院三家医院收治的直肠癌患者60例，男33例，女27例，年龄28～81岁，平均60.5岁。癌肿部位：上段12例，中段27例，下段22例，其中1例为同时多原发癌，直肠、乙状结肠各有一癌灶。肿瘤大小0.5～10 cm。病理类型：腺癌56例，绒毛状腺瘤恶变3例，息肉恶变1例。治疗方式：Miles手术22例，Dixon术19例，Hartman术7例，肿瘤部分切除或仅活检加直肠造瘘6例，肿瘤局部切除2例，经骶直肠切除术1例。手术病例中术前行放疗或化疗者9例，3例晚期患者经影像学检查后暂时放弃手术而行放疗、化疗。所有患者均行肠镜检查并活检证实为直肠癌，并行CT检查，2周内手术。术前行放疗化疗者，统计辅助治疗结束后CT检查结果。对照分析CT检查结果与手术所见及病理结果。
1.2 仪器及方法 使用岛津4500TF型及西门子SOMATOM SPIRIT型CT机。为选择最佳CT检查方法，我们随机收集不同造影剂CT检查未发现器质性肠病60例（水20例，空气20例，2.5%泛影葡胺10例，低密度脂肪10例），先比较常用肠道造影剂水、空气、阳性造影剂（2.5%泛影葡胺）与采用的大肠阴性造影剂低密度脂肪（系内蒙古阿泰医疗器械公司生产的“康确”螺旋CT多用途对比剂）对CT检查的影响及价值。我们还收集20例行细肛管外缚避孕套自制直肠内胶囊，检查时囊内注入大肠阴性造影剂低密度脂肪，观察其对CT扫描的影响并与灌肠法比较。60例直肠癌患者均于检查前日晚口服泻药或温水灌肠以清洁肠道，检查前2 h及30 min分别口服2.5%泛影葡胺200 ml、100 ml，扫描前15 min肌注山莨菪碱10 mg，仰卧位灌入肠道造影剂800～1400 ml（加温至35 ℃）。层厚10 mm，盆腔及肝脏扫描层距10 mm，腹部层距12 mm。平扫后团注法静脉注射优维显（Ultravist）或60%泛影葡胺100 ml，从肿瘤下缘向上扫描，然后再扫描肿瘤以下层面，扫描肝脏时另注射造影剂60 ml。
2 结果
2.1 检查方法的比较 （1）四种直肠造影剂对CT检查的影响及价值见表1。可见低密度脂肪造影平扫和增强直肠壁显示均好，直肠壁扩展适度，乙状结肠显示亦好，伪影少。四种直肠造影剂以低密度脂肪最佳。（2）直肠内置胶囊（内盛低密度脂肪）与低密度脂肪灌肠比较：两种方法均可扩展及显示肠壁，它们对CT扫描的影响见表2。可见用阴性造影剂灌肠较直肠内置胶囊能更自然地扩展和显示直肠、结肠壁及显示肿瘤形态，同时也无肛管对影像的干扰。
2.2 癌肿侵犯层次的显示 正常直肠壁厚度2～4 mm，厚度≥5 mm为异常。放疗后肠壁厚度可达8 mm，但较均匀且与放疗照射野一致。癌肿处肠壁厚度6～41 mm。60例病灶全部清晰显示，未发现肿瘤强化形式与病理类型或分期有明显关系。对癌肿侵犯层次诊断错误3例。2例为局限于肠壁内的肿瘤，前部与膀胱炎性粘连，增强后见膀胱左右壁充盈缺损，误诊为侵犯膀胱，左侧见肿瘤外缘波浪状外突且与盆壁有纤维粘连带，术前亦认为是该处肿瘤侵及肠周脂肪。另1例癌肿侵犯肠周脂肪，肠壁外缘稍毛糙，误诊为局限于肠壁内。
2.3 淋巴结及远处脏器转移 CT诊断淋巴结转移10例，其中肿块旁淋巴结肿大，其大小为5～9 mm 3例，全部被病理证实；其中1例癌肿侵犯肠周脂肪，肠周淋巴血管丛明显扩张呈晕征，伴肿大淋巴结，病理发现淋巴管内癌细胞浸润；≥1 cm淋巴结7例中，与病理一致者5例；不一致2例，其中1例1.2 cm肿大淋巴结为炎性增生所致，另1例肠旁1.2 cm×1 cm结节为侵入肠周脂肪中的瘤结节。淋巴结转移4例漏诊，均为＜5 mm的淋巴结，CT未能显示。
2.4 60例直肠癌CT与病理分期的关系 60例直肠癌，CT分期正确者52例，总准确率87%，CT与病理分期关系见表3。表1 四种直肠造影剂CT扫描比较注：与低密度脂肪比较，*P＜0.05，**P＜0.01表2 直肠内置胶囊与低密度脂肪灌肠的CT扫描比较注：*年老体弱者或肛门括约肌松弛不能耐受灌肠；△胶囊未放置肿瘤上端则不能充分显示肿瘤全貌表3 60例直肠癌CT与病理分期的关系
3 讨论
3.1 直肠癌术前CT检查的意义 许多研究表明，直肠癌术后复发率及预后与肿瘤侵犯层次及淋巴结转移密切相关［1，2］。当癌肿局限于肠壁内且无淋巴结转移时，复发率低，仅侵犯黏膜及黏膜下层时，复发率平均为5%，癌肿侵犯但未穿破肌层时，复发率平均为10%。癌肿穿破肠壁后复发率明显上升，侵犯肠周脂肪时，复发率平均25%，侵犯邻近脏器时，有50%术后复发。伴有淋巴结转移时，复发率较无淋巴结转移的更高，侵犯层次限于肠壁内的肿瘤和穿破肠壁者分别为33%及66%。因此对癌肿侵犯是否超出肠壁及有无淋巴结转移的判断是制订治疗方案及判断复发、预后的重要因素。
肠镜、气钡双重造影及实验室检查等是直肠癌术前常规采用的检查方法，可以明确直肠癌的形态、大小、部位等，肠镜活检还可明确癌肿的病理类型。但它们不能提供癌肿侵犯的层次、淋巴结及远处脏器转移等手术需要的分期信息。CT是直肠癌最常用的影像学诊断及分期方法，随着CT更普遍地应用于各期直肠癌的检查，发现CT分期准确率并非令人满意。要提高CT对直肠癌的诊断准确率，需要改进CT检查方法。消化道病变的CT检查，需要适当的造影剂衬托而显示病灶，水是较常用的胃肠道造影剂，有学者将阴性造影剂应用于胃的CT检查，发现它能很好地显示胃壁、邻近结构及病灶，较水的诊断价值高［3］。我们的研究结果表明，阴性造影剂低密度脂肪能很好地扩展肠壁和显示病灶，平扫及增强均可清晰准确显示直肠及结肠壁厚度，并衬托出病灶形态，与邻近的膀胱、小肠等脏器界限清晰，当患者合并腹水、盆腔囊性病变或邻近脏器侵犯时，亦易于鉴别，无阳性造影剂或气体常有的伪影影响。低密度脂肪无色透明，无臭无味，不溶于水，不被人体吸收，因此用低密度脂肪灌肠对人体无任何危害，患者的感觉与灌水相似，检查完毕亦易于排出体外，而且价廉易得。因此，低密度脂肪是较理想的大肠CT检查造影剂，值得临床推广应用。水、阳性造影剂是较常用的大肠CT检查造影剂，与低密度脂肪相比，各有其不足。水CT值0 HU，与肠壁及肿瘤CT值相差较小，因此平扫时肠壁及较小肿瘤显示较模糊，且上段直肠及乙状结肠灌水时与膀胱分界不清，合并腹水、盆腔囊性病变时，给观察及诊断带来不便。阳性造影剂CT值极大地高于肠壁及肿瘤，正常肠壁大都无法看清或仅呈细线状，伪影多，癌肿侵犯内含阳性造影剂的小肠或膀胱时，常影响观察。用肠道造影剂直接灌肠时，部分患者不能耐受，因此将气囊置入直肠以扩张肠壁和显示病变，更易为患者接受，我们比较了低密度脂肪灌肠及胶囊显示病灶两种方法，结果表明，胶囊对肠壁的扩张可不足或过分，从而造成误诊，对肿瘤形态显示亦不如灌肠法接近自然形态，同时部分病例胶囊未能放至肿瘤上缘，从而影响对肿瘤全貌的观察，而且不像灌肠那样可用于显示整个大肠的病变。因此，对大多数患者，用低密度脂肪灌肠有利于提高诊断准确率；灌肠失败或体弱耐受性差者，可用直肠内置胶囊法作为补充。
3.2 CT对直肠癌的诊断价值及限制 本课题CT对直肠癌侵犯层次的诊断准确率很高，达93.9%，说明CT对肿瘤侵犯层次的诊断价值很高，这与我们改进了检查方法有关。但当肿瘤周围炎症粘连严重时，CT对炎症粘连及肿瘤侵犯鉴别困难，对局限于肠壁的癌肿，炎症致纤维组织增生收缩，可致局部肠壁外缘毛糙、不规则，易误诊为侵犯肠周脂肪。同时，肿瘤突破肠壁肌层对肠周脂肪侵犯轻微时，因缺乏明确征象可误诊为限于肠壁内。因此，CT对肿瘤侵犯层次的诊断仍有较大限制，且无法区分肠壁内侵犯的层次。
CT对淋巴结转移的诊断准确率不高，是影响其分期准确性的重要因素。Thompson等［4］报道以淋巴结转移＞1.5 cm为阳性诊断标准时，CT对淋巴结转移的敏感性为22%，特异性为75%。Padhani等［5］报道以1 cm为阳性诊断标准时，CT对淋巴结转移的敏感性为73%，特异性为58%。因此，对淋巴结转移诊断准确率的高低，与诊断标准密切相关。标准值越大，则淋巴结转移的诊断特异性较高，但敏感性降低，由于漏诊了较小的转移淋巴结，诊断准确率不高。反之，标准值小时，假阳性增多，亦影响诊断准确率。CT对＜5 mm淋巴结不易发现而漏诊，是误诊的重要原因，较难解决。对≥5 mm而＜1 cm的肿大淋巴结，CT能较清晰地显示。如何判断其为转移性还是炎性，影响淋巴结的诊断准确率。要提高对淋巴结转移的诊断准确性，不但要根据其大小形态做诊断，而且要结合其部位、数目及直肠癌的侵犯层次等综合判断。淋巴路转移发生在直肠壁内黏膜下淋巴丛或肌间淋巴丛少见，因此直肠癌侵犯局限于肠壁内时，肠旁淋巴结直径在5～9 mm时，诊断为炎性较可靠，淋巴结直径5～9 mm，但有多个或肿大淋巴结为单个且≥1 cm时，诊断为转移性则较可靠。当癌肿穿破肠壁到达周围脂肪组织间淋巴窦时，常迅速扩散，一般先累及癌肿同一平面或稍高处的肠旁淋巴结，然后向上逐渐累及与痔上血管伴行的中间淋巴结群，终至肠系膜下血管周围的中央淋巴结群，可经门脉转移至肝脏。当向上的主要淋巴结被癌细胞阻塞时，可横向转移至闭孔淋巴结或髂内淋巴结。因此，为了减少对小淋巴结的漏诊，需注意在可能的淋巴转移途径附近观察有无肿大淋巴结。当癌肿穿透肠壁时，如肠旁出现≥5 mm的淋巴结，即可诊断为转移性，而对远处的淋巴结转移，仍以≥1 cm为标准更适当。本组资料中，如果单纯以≥1 cm为诊断标准，则3例肿瘤旁5～9 mm的淋巴结转移漏诊，诊断准确率下降为72.7%。我们采用了综合判断标准后，提高了诊断敏感性，同时未降低其特异性，因此诊断准确性提高为81.8%。
【参考文献】
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3 Walker D，Blaouiere RM.Low density contrast in upper abdominal computed tomography.Br J Radiol，1995，68:80-81.
4 Thompson WM，Halvorsen RA，Foster WL，et al.Preoperative and postoperative CT staging of rectosingmoid carcinoma.AJR，1986，146（4）:703-710.
5 Padhani AR.Advances in imaging of colorectal cancer.Oncol Hematol，1999，30：189-199.
作者单位：526020 广东肇庆，肇庆市中医院放射科