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【摘要】 目的 探讨CT引导经皮肺穿活检术用于肺外围占位性病变的诊断价值。方法 采用Cook公司的各种型号软组织活检针或不带针芯的细针， 多选用外径为0.8 mm，在SIEMENS SOMATOM BALANCE CT机定位下穿刺72例肺外围占位性病变。经病理证实72例，其中鳞癌30例，腺癌21例，5例小细胞未分化癌， 5例炎性假瘤，7例结核，1例转移性肿瘤，4例未得到明确诊断。结果 组织学诊断率95%。术后5例并发少量气胸，2例出现血丝痰，均未做特殊处理。结论 CT引导经皮肺穿活检术比较安全，是准确率高的诊断手段，值得广泛推广。
【关键词】 体层摄影术，X线计算机；肺穿活检术；肺外围占位病变
Clinical applications of CT-guided percutaneous lung biopsy in pulmonary peripheral space occupying lesions
TANG Hongbin,ZHANG Zongrong,LIU Ren.Radiological Department, Chongqing Steel General Staff Hospital，Chongqing 400084,China
［Abstract］ Objective To evaluate the diagnostic value of CT-guided percutaneous lung puncture biopsy in pulmonary peripheral space-occupying lesions. Methods 72 patients with lung peripheral space-occupying lesions underwent CT-guided percutaneous biopsy, included 57 cases of tumor, 30 of squamous carcinoma, 21 of adenocarcinoma, 5 of small cell undifferentiated carcinoma, 1 of metastases, 5 cases of inflammatory pseudotumor, 7 cases of tuberculosis and 4 cases of indefinite, confirmed by pathology. This procedure was performed by using different type soft tissue biopsy needle with outside diameter of 0.8mm mostly made in Cook company under SIEMENS SOMATOM BALANCE CT guiding.Results The positive diagnosis rate was 95%. Complications were 5 cases mild pneumothorax and 2 cases minor sputum blood without treatment. Conclusion CT guidance percutaneous lung biopsy is a safe method in puncture,which has high accurate rate in pathological diagnosis, worth popularizing extensively.
［Key words］ tomography,X-ray computed;percutaneous lung biopsy;pulmonary peripheral space-occupying lesions
CT引导经皮肺穿活检术对经体格检查、实验室检查、纤维支气管镜检查，及多次查痰不能确诊，常规影像学（X线胸片、肺CT）无特异性的肺外围占位疾病诊断有极其重要价值，能够提供细胞学诊断，且并发症较低。笔者对1998年1月～2007年12月在我院进行的72例肺外围占位性病变，CT引导经皮穿刺活检病例资料进行总结，旨在进一步加大CT引导经皮肺穿活检术的宣传，提高其准确性，最大限度防止并发症的发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院1998年1月～2007年12月在我科行CT引导穿刺肺外围占位性病变共72例，男40例，女32例，年龄25～78岁，平均56岁。病变位于右肺38例，左肺34例。病灶直径最小0.8 cm，最大11.5 cm，平均（2.6±0.7）cm。所有患者均无穿刺禁忌证。其他检查（含X线平片及CT）不能确诊，检查无特异性，为进一步治疗明确病理性质及病理类型者。
1.2 操作方法
1.2.1 术前准备 术前4～6 h禁食。与患者及家属沟通并签署手术同意书，检查出凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数。心电图、常规CT平扫及增强，根据患者情况及病变大小，位置以及获取标本的方发决定选择相应穿刺针，常用COOK公司18～20 G活检枪及22 G不带针心的细针。自制栅栏状硅胶管定位器。
1.2.2 CT定位方法 均在SIEMENS SOMATOM BALANCE CT机上操作，根据病变位置患者可采取仰卧、俯卧及侧卧位等位置，将自制定位器放于病变部位体表并用胶布固定， 行CT薄层扫描（以 5 mm或3 mm），根据扫描情况确定出最佳穿刺层面及最佳进针点（最佳进针点选择原则：病灶与体表最近；尽量沿有胸膜增厚及粘连处进针；避开骨骼及大血管；避开坏死组织及钙化灶）测定出进针深度及进针角度，并在皮肤上用龙胆紫做好标记。
1.2.3 穿刺方法 对体表定位点进行常规消毒铺巾，2%的利多卡因逐层麻醉至胸膜，嘱患者平静呼吸状态下屏气，按预定进针点进针角度及深度快速进针。从穿刺点中心再次对病灶进行扫描，明确穿刺针位于病灶后根据预定的方法对病灶进行切割或抽吸，取出穿刺针槽内病理组织标本放在滤过纸上置于混有少许溶血剂的10%的福尔马林内固定后送病检，若组织标本不理想，可在同一部位反复取材2～3次；对抽吸物进行均匀涂片（可用推片法或压片法均匀涂片），用95%酒精固定后送病检。术后立即用碘酒烧灼穿刺点，纱布压迫，胶布固定，改变体位使穿刺点位于床面呈自身被压状态。观察5～10 min CT扫描观察是否有气胸、液胸发生。若有必要应及时处理。术后24 h内应密切观察生命体征变化，并做胸部摄片检查。
2 结果
2.1 阳性率 72例中，穿刺活检得出明确诊断者68例，组织诊断率为95%,原发性恶性肿瘤56例占78%（腺癌，鳞癌，小细胞癌，大细胞癌，腺鳞癌，未定类），结核7例占9.7%，炎性假瘤5例占6.9%，转移1例占1.4%，未得到明确诊断4例占5.5%。所有已经得到明确诊断的病例均得到临床证实，部分病例得到手术证实。未能得到明确诊断的一例出现股骨骨质转移。
2.2 并发症 术后并发气胸5例（7%）与文献报道的5%～8%相符［1，2］。5例为少量气胸未做特殊处理，均在1周内吸收。均未出现液胸。两例出现咯血症状，口服云南白药后咯血停止。部分病例穿刺时CT扫描图片见图1～3。
图1 患者，男，73岁，咳嗽，右侧胸痛1月余，CT穿刺病理活检为肺腺癌 图2 患者，女，63岁，咳嗽，咯血2个月，CT穿刺病理活检为肺腺鳞癌 图3 患者，男，61岁，咳嗽，胸闷，气急6个月，CT穿刺病理活检为肺鳞癌
3 讨论
CT引导经皮穿刺对肺外围性病灶是一种相对安全和较为精确的诊断方法，所以建议经常规影像学（X线、CT）以及痰检、纤维支气管镜等检查均未能确诊的肺外围性病变常规行CT引导经皮肺穿检查。
CT扫描能够准确地反应病灶大小、形态、边缘、内部结构以及邻近的关系。能够精确地测量穿刺进针的深度及角度。还可以直接观察穿刺针的具体位置。所以CT引导穿刺活检安全可靠，为肺占位性病变。特别是肺外围性病变，对经体格检查、实验室检查、纤维支气管镜检查，及多次查痰不能确诊，常规影像学（X线胸片、肺CT）无特异性肺外围性占位性病变提供良好的细胞学诊断。
影响穿刺诊断的重要因素包括，穿刺操作者的熟练程度。标本的及时正确处理与否（正确的涂片，及时固定，及时送检）。病理学诊断技术水平，文献报道精确率为74%～94.5%，本组为95%，与文献报道相比较高［3］。
本组未能得出明确诊断的病变考虑主要原因为：图片细胞量少，细胞退变，反应组织易与恶性细胞相混淆，不典型增生的柱状上皮细胞难与类癌、高分化腺癌相鉴别， 穿刺针进入血管，取材不当，取出的标本过少，由于肿瘤标本的液化坏死，取出的标本是没有结构的坏死组织，难以做出诊断。定位不准确，未刺中小病灶中心，以及阻塞性炎症及不张给定位带来的影响。肿瘤细胞形态不典型，结构不清楚。病理医生缺乏经验，标本的处理不当等，也是影响诊断准确性的因素之一。
为了提高穿刺的成功率，减少并发症，避免以及防范医疗纠纷的发生。（1）术前严格把握禁忌证（严重肺气肿、肺纤维化、肺心病或心肌梗死；肺内血管性病变；有出血倾向；严重恶病质者）。（2）必须与患者及家属进行积极有效的沟通，并签署手术同意书（包括并发症以及阳性率）。（3）对有咳嗽患者可服镇咳药剂，精神过于紧张可服少量镇静药，消除恐惧心理，使其积极配合。穿刺时的屏气应与扫描时屏气保持一致且均应平静呼吸时屏气。（4）适宜的穿刺针的选择，穿刺针较大并发血气胸及肺出血的机会越大，穿刺针过小，标本过少可增加病理诊断的难度。文献报道多采用19～22 G，本组常用20 G［4］。较长的切割槽可获得较多病理组织，本组根据不同病灶大小选定1～2 cm病理切割槽。（5）穿刺面的选择， 尽量选择病变贴近胸膜层面。（6）进针点的选择，最好选择与胸膜有粘连处或与胸膜距离最近避开叶间胸膜及肺大泡处进针，进针最好垂直（垂直于台面，或垂直于体表面）增加可操作性及操作的准确性。（7）术前最好CT增强检查，鉴别出阻塞性炎症及不张与病灶的界限，以及坏死区域，以便穿刺过程中避开坏死区以及不张及阻塞性炎症区域。（8）多次取样能增加成功的机会，同样也增加了并发症的发生率，因此活检时要求操作者定位准确，操作利索，尽量争取一次取样成功。（9）标本的正确及时处理，涂片应均匀，标本防挤压，及时用10%福尔马林固定防细胞脱水变形及时送检。
CT引导经皮肺穿活检术对其他检查无特异性的肺外围占位疾病诊断有极其重要价值，能够提供细胞学诊断，并且安全，简便，是准确性高并发症较少的诊断手段，笔者认为有条件的医院应将其作为常规诊断手段之一。
【参考文献】
1 裘敏剑，郑伟梁，胡红杰，等.CT引导下肺穿活检的安全性分析.中华结核和呼吸杂志，2002，25（2）：86-88.
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3 卢延，张雪哲.CT介入放射学的近况与展望.中华放射学杂志，1997，6：409-411.
4 李成州，刘仕远，任忠清，等.CT引导经皮穿刺活检（附158例报告）.中华放射学杂志，1998，32（6）：427-428.
作者单位：400084 重庆，重钢总医院放射科