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【摘要】 目的 分析膝关节韧带损伤的多排螺旋CT表现及其应用价值。方法 13例膝关节外伤患者，男11例，女2例，年龄15～65岁，平均43岁。2例累及双侧膝关节，11例为单侧膝关节损伤，共累及15个膝关节，其中左膝关节受累6例，右膝关节受累9例；6例手术（包括1例关节镜），7例保守治疗（1～6个月后复查）；对13例的伤后多排螺旋CT图像进行回顾性分析。结果 有19条韧带不同程度损伤，单条韧带损伤8例，复合韧带损伤5例，其中韧带挫伤13条，韧带断裂2条，撕裂1条，韧带附着点撕脱3条。膝关节韧带损伤的多排螺旋CT表现为：（1）韧带不同程度增粗、肿胀、模糊；（2）韧带连续性中断；（3）韧带附着点撕脱。结论 膝关节多排螺旋CT检查对韧带损伤程度、类型的诊断较为准确，但对不完全性韧带断裂诊断有一定困难，对临床治疗指导价值较大。
【关键词】 膝关节 韧带损伤 体层摄影术 螺旋计算机
Diagnosis of ligament trauma at knee joint with multi-slice spiral computed tomography（analysis of 13 cases）
ZHONG Yongqing，LIANG Bin，CHEN Huien.Department of Radiology，Lecong Hospital，Shunde District，Foshan 528315，China
［Abstract］ Objective To evaluate the manifestation and clinical value of the ligament trauma at knee joint on MSCT.Methods 13 cases （male 11 and female 2，mean age of 43 years old，range from 15～65） with 15 knee joint traumas （left 6，right 9） were scanned by 4 slice spiral computed tomography and then the raw data was sent to Vitrea 2 work station to be reconstructed with MPR，VR etc.Results 19 traumatic ligaments （8 single and 5 compound） were found，including 13 contusion，2 breakdown，1 tear and 3 avulsion at the point of the ligament attachment.The manifestations of the ligament trauma at knee joint on MSCT were as follows,（1）swelling and fuggy of the ligament;（2）breakdown of the ligament;（3）avulsion at the point of the ligament attachment.Conclusion MSCT could effectively reveal the type and degree of the ligament trauma at knee joint and guide clinical treatment.
［Key words］ knee joint; ligament trauma;tomography，spiral computed
膝关节韧带损伤临床上较常见。传统的X线检查、CT及关节造影对膝关节韧带损伤的显示有局限性；关节镜检查准确率高，但有创伤性；MRI对软组织有较高的分辨率，能很好地显示膝关节韧带损伤及其并发损伤，已成为膝关节韧带损伤较理想的检查方法［1，2］，但其价格不菲，很多基层医院MRI未普及。目前，多排螺旋CT日益普及，为探讨多排螺旋CT在膝关节外伤中的应用，笔者对2006年7月～2008年3月在我院行螺旋CT检查后经手术、关节镜检查、MRI检查及治疗后1～6个月复查治愈的13例膝关节韧带损伤病例进行了回顾性分析，结合文献探讨了多排螺旋CT检查对膝关节韧带损伤的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 13例中男11例，女2例，年龄15～65岁，平均43岁。2例累及双侧膝关节，11例为单侧膝关节损伤，共累及15个膝关节，其中左膝关节受累6个，右膝关节受累9个。6例手术（包括1例关节镜），7例保守治疗；2例MRI检查。全部病例均有明确外伤史，首次检查时间多为伤后30 min～24 h，1例为伤后8天，1例为伤后1个月，主要临床表现为膝关节疼痛、肿胀、活动受限，行走困难、关节绞锁等。
1.2 方法 使用东芝Aguilion四排螺旋CT（配Vitrea 2后处理工作站）。患者取仰卧位，足先进，双腿自然伸直，双膝用包扎带固定，行双膝平行对称性螺旋扫描，扫描层厚1～2 mm，螺距3.5，重建层厚小于0.5 mm。扫描范围包括股骨远端及胫腓骨近端。
2 结果
本组13例患者15个膝关节受累，共有19条韧带不同程度损伤，单条韧带损伤8例，复合韧带损伤5例，韧带挫伤13条，韧带断裂2条，撕裂1条，韧带附着点撕脱3条。膝关节韧带损伤的多排螺旋CT表现为：（1）韧带不同程度增粗、肿胀、模糊13条（图1、图2）；（2）韧带连续性中断2条（图3）；（3）韧带附着点撕脱3条（图4）。合并其他损伤有：胫骨、腓骨或股骨骨折14例，关节积液13例，关节积气1例，半月板损伤2例，关节脱位1例（表1）。表1 13例患者15个膝关节韧带损伤与合并的其他损伤
3 讨论
4层以上螺旋CT统称为多排螺旋CT。多排螺旋CT能超高速地完成较大范围的容积扫描，加上超薄层扫描（层厚小于1 mm，重建层厚小于0.5 mm），极大地提高了图像的空间分辨率，保证真正意义上的各向同性，真正做到了高分辨率的各向同性成像［3］，保证重建的图像不失真和变形。其配备的工作站具有很强的图像后处理功能，可完成MPR、3D、SSD、VR、MIP、CPR等多种重建模式。通过螺旋CT的多模式重建图像显示（本组以MPR观察为主，VR观察为辅），以及适当地调节窗宽/窗位，可以清楚地显示膝关节韧带、肌腱及其走向，显示韧带与骨皮质的连接部分及关节完整结构，从任意角度和方向完整地显示病变，通过任意角度旋转以最佳视角观察完整的韧带。
膝关节的稳定主要靠4条韧带，即胫侧副韧带、腓侧副韧带、前交叉韧带和后交叉韧带（又称十字韧带）。各条韧带有其特定的走行方向［4，5］，前交叉韧带始于股骨外侧髁内侧面的后内方，向前内下方斜行走行，附着在胫骨髁间隆突的前方；大多数人的前交叉韧带纤维是扭曲的，且较细，常规矢状位不能清晰地显示全长。后交叉韧带始于股骨内侧髁外侧面的后部，向后外下方斜行走行，附着在胫骨髁间隆突的后方；后交叉韧带较粗，易于显示全长。MRI检查前/后交叉韧带时加扫斜矢状位［6］，选用能显示前/后交叉韧带的轴位图像作为定位像，定位线平行于前/后交叉韧带，大致与正中矢状面成10°～15°的夹角，所成图像可以清晰地显示其前后交叉韧带的走行、形态。本组病例螺旋CT扫描时，双膝垫高10～15 cm，使膝关节形成自然角度，正常值为113°～114°，此角度在间接判断前交叉韧带撕裂时很有帮助［7］。螺旋CT在MPR功能上，选出股骨髁间凹层面为定位像，以两侧髁最凸点做一连线，在连线中点处做垂直线，以此垂直线为正中矢状位线，然后以垂直线为标准，向内侧旋转10°～15°（个体差异不同，角度不同），选出与韧带平行线为斜矢状位线（图5），以这一平行线为基线做0.5～1 mm重建，所得斜矢状位图像可以清晰地显示前、后交叉韧带全长。胫侧副韧带从股骨内侧髁延伸至胫骨平台下方；腓侧副韧带从股骨外侧髁延伸至腓骨小头股二头肌腱附着处；副韧带以冠状位观察较佳，十字韧带以斜矢状位观察最佳。笔者认为重建双侧韧带图像对比观察能更好地发现病变，本组病例全部双膝关节重建，通过MPR/VR图像对比，发现患侧与健侧韧带有不同征象率为100％。
MRI对侧副韧带和交叉韧带分别分型，其中将副韧带损伤分三级［4］。笔者认为可以根据侧副韧带及交叉韧带损伤的螺旋CT表现将其分成三型：（1）韧带挫伤，CT表现为韧带增粗、模糊和肿胀、不均匀稍低密度，边缘不规则或波浪状，伴有出血时见韧带内有不均匀密度升高影（同健侧韧带对比），本组膝关节病例13条（68％）表现为韧带不同程度增粗、模糊及肿胀。（2）韧带断裂，韧带完全断裂时，由于断端与CT平扫轴位平面平行而不易显示，仅见局部韧带肿胀，模糊，与挫伤表现相似；在MPR重建图像上，韧带断裂表现为韧带连续性中断，在韧带附着处见团块状影，此为韧带完全断裂后挛缩所致。本组1条腓侧副韧带断裂，1条前交叉韧带断裂，外科分别行手术及关节镜下韧带修补术，术前CT诊断明确。MRI诊断韧带断裂总的敏感性91.9％，准确性95.5％，但其中交叉韧带部分撕裂伤诊断敏感性仅71.4％［8］。本组误诊1例，韧带不完全性撕裂，仅表现为韧带不均匀增粗，与韧带挫伤鉴别十分困难。（3）韧带附着处撕脱，CT表现为韧带附着处见撕脱性骨折，近端韧带增粗、模糊。Fanucci等［9］认为胫骨后外侧平台皮质下松质骨骨小梁结构的改变是前十字韧带断裂的间接征象。本组髁间隆突撕脱性骨折3例，术前CT诊断韧带挫伤及胫骨髁间粗隆粉碎性骨折，未明确诊断韧带附着处撕脱。
膝关节损伤常常合并复合性损伤，本组膝关节合并骨折14个（93％），关节积液13个（86％），半月板损伤2个（13％），关节脱位1个（7％），其中以骨折及关节积液比例最高，当发现膝关节骨折及积液时，要高度警惕有韧带损伤。而韧带损伤是影响膝关节稳定性的常见因素。观察膝关节韧带损伤，应对膝关节韧带的正常解剖、形态、密度有明确认识，采取双侧对称薄层螺旋扫描，应用MPR、VR等双侧对比观察，继而判断韧带损伤的程度。临床上以多发韧带损伤常见，本组例外，单发韧带损伤8个（53％）。前交叉韧带损伤是诸韧带损伤中最常见的损伤，潘熙春等［10］报道膝关节外伤54例，42％的病例有前交叉韧带损伤，本组病例前交叉韧带损伤占膝关节韧带损伤的46％（7/15），与其文献报道基本一致。
多排螺旋CT有强大的后处理工作站，能从任意角度和任意方向以最佳视角观察完整的韧带。通过与健侧对比，结合临床，对诊断膝关节韧带损伤并判断损伤的部位及严重程度有极大的帮助。
【参考文献】
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9 Fanucci E，Massala S，Gaudioso C，et al.Computerized tomography assessment of bone damage following injury of the anterior cruciate ligament.Radiol Med（Torino），1995，89:608-612.
10 潘熙春，牛广明.膝关节韧带损伤的MRI诊断.内蒙古医学杂志，2007，39（6）：661-662.
作者单位：528315 广东佛山，佛山市顺德区乐从医院