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【关键词】 占位性病变 肝脏 诊疗 医学影像
近10年来，随着医学影像技术快速发展，特别是CT、MRI成像技术和扫描速度的快速提升，使在准确评估肝占位性病变的性质，特别是早期肝癌的影像学评估方面有了显著提高，它所提供的影像诊疗信息，为临床治疗肝占位性病变提供有意义的诊疗信息。笔者就肝占位性病变在CT、MRI影像学上的良恶性诊断、鉴别诊断及治疗等方面的概况进行综述。
1 肝占位性病变的诊断［1］
原发性肝癌发病率上升，约占全世界原发性肝癌发病数的50％左右。肝癌为我国癌症死亡的第二位。所以早期发现意义重大，现在由于CT、MRI技术的迅猛发展，已成为早期检出肝脏肿瘤首选方法。
1.1 CT检查［2］ 目前CT扫描，尤其是动态增强CT扫描，已成为肝脏疾病最常用的检查方法。由于多排CT的广泛应用，准确性在不断提高。
1.1.1 肝癌CT诊断的目的 一是定性，二是了解肝脏及腹腔内有无转移，三是为制订治疗方案提供依据。制订治疗方案前，应先行动态增强CT扫描，除外肝内外转移和判断肿瘤的数目。
1.1.2 肝癌CT检查的特点［3，4］ 目前肝脏的CT扫描常规包括：非增强扫描，静脉对比剂增强的动态扫描，可显示动脉早期、动脉晚期、门静脉期及延迟期的四期增强影像。此外，CT血管造影对于肝细胞癌的检出和定性均有很大价值。CT血管造影是指直接经肝固有动脉或肝总动脉插管注入对比剂，可提高小肝细胞癌（HCC）的检出率，克服传统CT在小HCC检出上的限度。
1.1.3 小肝细胞癌（HCC）的CT表现［5~7］ 小HCC在其发生过程中血供明显变化。我们知道增生结节、增生不良结节以及早期分化好的HCC以门脉供血为主，而明确HCC病灶一般均以肝动脉供血。因此，肝脏局灶性病变血供方式的不同是CT诊断及鉴别诊断的基础。小的明显的HCC表现为典型的富血供模式：在动脉期出现明显清晰的增强，而在门脉期对比剂迅速流出。但是，早期分化好的HCC、再生结节或增生不良结节均无此特征，而表现为与周围肝组织等密度或低密度［8］。形态学上，小肝细胞癌直径小于3 cm，呈结节状，可有假包膜（病理检查50％~60％的病例可见假包膜）。一旦发现有假包膜存在，首先考虑为恶性。
1.2 肝细胞癌（HCC）的磁共振成像表现［9~11］ HCC可以是新发生的，也可以由不典型增生的细胞变化而来。近年来随着对病毒性肝炎及肝硬化患者的密切监测和定期筛查，早期HCC检出率明显增加。HCC多由肝动脉供血，肝静脉和门静脉沿肿瘤旁增生，形成海绵状结构。
HCC的MRI表现可分为三类：孤立结节／肿块的HCC占50％，多发结节／肿块的占40％，而弥漫性的占10％［12］。
肿瘤内部可有不同程度的纤维化、脂肪化、坏死及出血等，使得HCC在T1、T2加权像上信号表现多种多样。HCC最常见的表现是：在T1加权像上为略低信号，在T2加权像上为略高信号。T1加权像上表现为等信号的多为早期分化好的HCC，T2加权像上高信号的多为中等分化或分化差的HCC。HCC的继发征象有门脉或肝静脉瘤栓、腹水等，在MRI上均可清晰显示。早期HCC常在T1加权像上为等／高信号，在T2加权像上为等信号。肝硬化实质中出现结节内结节的征象提示早期HCC。目前MRI对癌前病变（DN）的研究越来越深刻。
HCC一般为富血供，对比剂注射早期的影像有助于观察肿瘤的血管结构。由于MRI对钆剂比CT图像对碘剂明显敏感，所以MRI比CT更有可能显示HCC，尤其是小于1.5 cm直径的肿瘤。
2 肝脏占位病变的鉴别诊断［13，14］
肝脏占位病变诊断，很重要的是鉴别诊断，才能做出肝脏占位病变的准确诊断。
2.1 肝脏良性肿瘤
2.1.1 血管瘤［15，16］ 是常见的肝内良性肿瘤，可单发或多发。有毛细血管瘤和海绵状血管瘤两种，后者居多。典型的血管瘤CT诊断有以下几个重要指标：（1）平扫低密度；（2）增强扫描早期（45~120 s）病灶边缘呈结节状高密度强化，密度与主动脉接近；（3）延迟扫描（5~15 min）造影剂进行性向心性充填。较大的血管瘤中心区域常不能完全充填，主要是由于血栓形成或纤维化所致。
血管瘤与HCC在MRI上不难鉴别。平扫时，HCC在T2加权像上信号稍高，而肝血管瘤为明显的T2高信号，被称为灯泡征。动态增强时，HCC表现为信号迅速升高，又迅速降低的特点；而肝血管瘤则主要表现为早期病灶边缘呈结节状或球形增强，对比剂进行性向病灶中心填充，延迟期呈明显均匀增强。小的肝血管瘤也可表现为早期均匀增强，但延迟期病变仍保持高信号。
2.1.2 细胞腺瘤［17］ 细胞腺瘤，是具有完整包膜的良性肿瘤，好发于生育期妇女，与长期口服避孕药有关。本病具有致命性的出血倾向，值得重视。CT扫描表现：无并发出血的，平扫为低或等密度，边缘清晰，球状；伴有出血的病灶中心高密度。增强扫描为富血管肿瘤的特点，早期可明显增强，和正常肝组织对比清楚，随后密度下降，转为低密度。
肝腺瘤MRI的T1加权像为低信号，T2加权像为高信号。若肿瘤有出血，不同的血肿时期表现出不同的信号。肝腺瘤有时很难与分化好的HCC鉴别，无肝硬变背景有助于肝腺瘤的诊断。
2.1.3 局灶性结节性增生［18，19］ 局灶性结节性增生（FNH），是网状内皮细胞、肝细胞和血管构成的良性肿物，多无包膜。约14％~44％的肿物中央可伴有星状瘢痕，其中有小动脉、小静脉和胆管。多单发。CT平扫为低密度。增强扫描后，早期为均匀高密度，随后下降为低密度。增强扫描尤其是动态检查可充分反映病灶的特点。早期往往呈均匀高密度，而病灶中心的瘢痕组织无强化，成为低密度区域，但非每例都能显示。周围的条索状纤维分隔在实质强化的衬托下，有时呈放射状低密度条影。随后病灶密度下降，最后呈相对低密度。
典型的FNH在MRI的T1加权像上为中等低信号到等信号强度，在T2加权像上为等信号或轻度高信号，无假包膜。病灶中心星芒状的瘢痕在T1加权像上为低信号，在T2加权像上为高信号。此外，应用SPIO类对比剂对FNH的确诊有重要价值。
2.2 转移瘤［20，21］ 肝内最常见的恶性肿瘤，CT扫描表现不一，通常多发或单发，高血供或低血供。转移瘤平扫大部分呈低密度，少部分可见高密度钙化。钙化性肝转移其原发肿瘤通常为结肠癌、乳腺癌、卵巢癌、肺腺癌等。增强扫描大部分病灶为低密度，但边缘部分趋于清晰；少数血供丰富的肿瘤强化明显，密度高于肝实质；部分病灶增强后边缘强化，中心低密度或高密度，最外层密度低于肝实质，呈牛眼征。
MRI检出转移瘤较CT敏感。多数转移瘤在T1加权像上为低信号，T2加权像上为高信号。由于瘤块内常发生坏死、囊变、出血、脂肪浸润、纤维化、钙化等改变，其MRI信号强度常常不一。
3 肝占位性病变的治疗
肝细胞癌仍然是肝切除术最常见的指征，外科手术是目前唯一可能治愈肝癌的方法［22］。外科手术对适合手术治疗的患者是标准的疗法。决定肝脏肿瘤是否可能切除的因素有：（1）肿瘤大小和部位；（2）与大血管的关系；（3）卫星灶的数目；（4）伴随肝病和肝功能；（5）转移的情况。
虽然在高危人群进行筛查和影像检查可获得肝癌的早期诊断，但总体来说首次可切除率仍然是相当低的，据估计大约为20％~30％。尽管过去在肝细胞癌领域内许多治疗方法获得很大进展，可是就世界范围来说，肝细胞癌仍然是癌死亡的一个主要原因。在我国位居第二位。在世界上多数有经验的肝癌治疗中心，肝切除术死亡率小于5%~10％。手术前肝功能评估是降低肝切除术后肝衰竭的要点之一。肝癌肝切除术的5年生存率为25％~50％。有效的辅助治疗可降低相对较高的复发率。大肝癌经过各种消融治疗，可能控制肿瘤的进展，然而，接受消融治疗的患者亦必须具备相对较好的肝功能，因为任何消融治疗均可造成肝功能的暂时损害。
4 小结
随着医学影像技术快速发展，肝癌的早发现，早治疗成为可能，再配合规范化的治疗方案，在21世纪提高肝癌患者的存活率已成为可能。
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作者单位：116021 辽宁大连，解放军第403医院放射科