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【摘要】 目的 探讨腹部车祸所致肠系膜损伤的CT表现及诊断价值。方法 回顾性分析12例因车祸所致肠系膜损伤患者的CT资料。结果 CT扫描发现单纯性肠系膜损伤4例，合并有肝或肾、椎体、肋骨等多发性损伤8例；术前CT诊断为肠系膜损伤仅4例，漏诊率为33.33%。结论 仔细分析CT影像能对肠系膜损伤做出正确诊断 ,并为临床治疗提供重要信息。
【关键词】 肠系膜 损伤 体层摄影术 X线计算机
CT evaluation of mesenteric injuries of traffic accident
WU Yin-qi.Department of Radiology, Jinshan Branch of Shanghai Sixth Peoples Hospital,Shanghai 201500, China
［Abstract］ Objective To study the diagnostic value and CT findings in mesenteric trauma of traffic accident. Methods 12 cases underwent spiral CT scan, CT features were analyzed retrospectively. Results Mesenteric trauma was displayed on plain spiral CT in 12 cases, mesenteric avulsion in 4 cases, and 8 cases of compound injuries. Of 12 cases diagnosis was confirmed in 4,the CT accuracy was 33.33%.Conclusion The CT scanning is considered valuable for the diagnosis of mesenteric trauma and it could provide important information for clinical therapy.
［Key words］ mesentery;injuries;tomography，X-ray computed
近年来，车祸外伤的发病率明显上升，车祸伤所致急性肠系膜损伤病情进展迅速，系膜血管损伤造成的肠管急性坏死以及大量出血,均可导致休克,甚至死亡,故临床早期诊断非常重要，肠系膜损伤较肝脾损伤少见，且常合并有其他脏器的损伤，故肠系膜损伤易被CT诊断医师忽视而漏诊。为了减少漏诊，提高急诊扫描对肠系膜损伤的检出率。特收集最近几年收治的12例急性车祸所致肠系膜损伤患者的急诊CT腹部平扫的影像资料，进行回顾性分析，所有病例均经手术证实，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2004年6月~2007年9月共12例因急性车祸外伤所致肠系膜损伤患者的腹部急诊CT平扫资料，所有病例均经手术证实；男8例，女4例，年龄19～62岁，平均31.25岁。
1.2 方法 CT扫描时间均在伤后6 h内，CT扫描使用GE Prospeed FⅡ型CT机，常规仰卧位横断面螺旋扫描，扫描层厚7 mm，必要时加用3~5 mm薄层扫描。扫描范围由膈顶至耻骨联合。
2 结果
2.1 CT诊断及手术结果 12例中术前由CT做出诊断的有4例，仅占33.33%，其余8例均在术中发现有肠系膜损伤。12例中单纯性肠系膜损伤4例；肠系膜损伤合并肠道破裂3例，肠系膜损伤合并肝损伤1例，肠系膜损伤合并脾损伤2例；合并腰椎体或附件骨折2例，合并有多处骨折3例，合并胸部损伤1例，以上有4例为合并有多脏器损伤。12例中合并腹腔积血9例。
2.2 肠系膜损伤CT表现
2.2.1 肠系膜损伤直接征象 CT表现为：（1）沿肠系膜内有条状三角形高密度影，肠系膜内可见多角形、斑片状或条带状、尖角状高密度影 （图1） ；（2）肠系膜根部的出血呈圆弧状、条状高密度影（图2）；（3）纠集成堆的肠管间可见点片状略高密度影，肠管CT值约为30~40 HU,出血灶CT值为50~60 HU（图3）。
2.2.2 肠系膜损伤间接征象 CT表现为：（1）腹腔积血、积液，积血、积液分别位于脾周、肝周及腹腔间隙，左、右膈下间隙，右肝肾隐窝，结肠旁沟，呈新月形及三角形或不规则形（图4），边缘光整，积液密度偏高，但低于正常脾密度，CT值35～45 HU。以膈下肝周最明显。（2）腹腔游离气体，提示肠系膜损伤的同时合并有胃肠道的穿孔。气体量可多可少，少量气体呈小气泡状位于肠壁间、腹壁下，需仔细观察。有时需薄层扫描才得以发现。
3 讨论
车祸伤所致肠系膜损伤患者多为急诊入院，检查原则应迅速、简便无创、准确、安全。由于CT检查安全、无创，已成为腹部外伤首选的检查方法［1］。CT对肠系膜损伤的正确诊断有助于临床制订合理的治疗方案，提高抢救和治疗的成功率。
3.1 肠系膜损伤的形成机制及 CT影像表现及其临床意义 车祸伤所致肠系膜损伤程度，与车速快慢有直接关系，速度越快撞击造成的损伤越重。腹腔内肠系膜有相应的长度，分布广，当外力作用于腹壁时，肠管被动性移动，将系膜挤压至前壁与脊柱之间，使其挤压受伤，引起部分肠系膜的撕裂伤。另外，肠系膜一端相对固定，当其受侧向挤压时，固定部分牵拉和外力的牵引共同作用致系膜或系膜根部造成肠系膜损伤或撕裂，肠系膜损伤的血肿形成和分布与受伤的部位，力的传导方向有明显关系，可以是直接伤亦可以是对冲伤，其血肿在CT影像上表现形态多为类圆形、条形、尖角状或不规则形，或包绕肠管的高密度影，用窄窗观察可见纠集成堆的肠管间小片状略高密度影，损伤后形成的局部血肿或血凝块，即所谓的哨兵血块征，有学者认为哨兵血块征对肠系膜损伤出血的诊断同样具有较高的敏感性和特异性,甚至认为较实质性脏器的损伤表现更为敏感,特别是肠管和系膜损伤［2］。当肠系膜损伤范围大而出血较多时表现为腹腔内积血、积液。积血、积液大部分位于脾周、肝周及腹腔间隙，左、右膈下间隙，右肝肾隐窝，结肠旁沟，呈新月形及三角形或不规则形，边缘光整，积液密度偏高，但低于正常脾密度，CT值35～45 HU。以膈下肝周最明显。积液量越多说明损伤越重，极易导致供血段肠管缺血坏死，严重的可引发出血性休克而致死，故要尽早手术治疗以免延误时间而危及患者生命。对于腹腔出血量少，仅在肠系膜或肠管周边有少量积血时可考虑保守治疗，但一定要密切观察，随时注意随访复查，有文献报道［3］，单纯肠系膜损伤行保守治疗后因在保守治疗期间观察不细，对损伤的后果未引起足够重视，最终引起肠坏死的严重后果，甚至导致死亡。所以对首次CT检查所见出血量少、范围较小的患者千万不可掉以轻心而麻痹大意。
3.2 肠系膜损伤漏诊的原因分析［4］ （1）肠系膜损伤较肝脾损伤少见，又无特异性症状或体征，不是较大的血管破裂，患者的生命体征较平稳等容易造成漏诊。（2）有些患者合并有肝或脾损伤，出现腹腔游离积液，或合并有骨盆骨折、腰椎骨折、腹膜后血肿等也容易使经验不足的CT医师急诊做出骨折或肝脾损伤而忽略了肠系膜损伤的存在。因此，建议对腹部钝性损伤患者，在CT检查前应仔细查体，根据临床症状、体征、受力部位、腹部软组织损伤部位、椎体及附件骨折等，综合分析确定腹部CT检查范围。放射科医师在CT检查中如发现腹腔有积血，而未发现实质性脏器的损伤，应警惕肠系膜损伤的存在，适当扩大扫描范围，积极查找出血原因或建议进行全腹CT扫描。（3）有些患者体形较瘦，腹腔内较少脂肪分布，使得肠管纠集成堆，缺少对比，再加上CT医师对在肠管间的略高密度影未仔细观察，或对肠系膜间的出血征象认识不足，另外就是CT医师在观察时窗宽窗位选择不当而造成漏诊。对于肠系膜损伤所致的系膜间的血肿采用窄的窗宽观察是至关重要的，尤其是腹腔内少脂肪的患者，因为纠集在一起的肠密度与新鲜出血密度相近，如果窗宽较大，则很容易漏诊。
3.3 CT检查要点及注意事项 CT 检查是肠系膜损伤安全、快捷的检查手段，临床应用价值很大。但是，由于行 CT检查的腹部外伤患者几乎均为急诊，以下几个问题仍应引起注意:腹部因车祸引起的损伤，临床怀疑有脏器损伤都可行CT检查，但是应注意观察患者生命体征，特别要注意血压情况，肠系膜损伤后出血有时较多，易引起出血性休克；所以对休克昏迷者，原则是先抢救患者，待病情稳定后再做检查。有生命危险者，应及时送手术室处理，避免因CT检查延误时间而危及患者生命。在CT检查中部分患者因运动、呼吸造成伪影而影响诊断，运用窄窗（W 150 HU）及图像放大技术更易于观察。平扫难以直接显示的肠系膜损伤的一定要在24～48 h复查，必要时做增强扫描。但对于急诊患者，时间就是生命，而且重症患者碘过敏试验观察往往不满意，因此，为了节省检查时间以及避免碘过敏，可只做平扫。CT复查一方面可对保守治疗患者动态观察肠系膜损伤出血的发展与治疗效果；另一方面可避免肠系膜损伤少量出血的遗漏。如果需要了解受损脏器血供情况或病灶判断有困难时再做增强扫描，但是一定要在患者情况许可的条件下进行。
【参考文献】
1 李松年，唐光健.现代全身CT诊断学.北京：中国医药科技出版社，1999，793-794.
2 董家鸿,曾仲.影像学检查在腹部闭合性损伤中的应用及评价.临床外科杂志,2003,11：205.
3 王长辉， 孙甲君， 王会芹．单纯肠系膜损伤 ５ 例延误治疗教训分析．中国实用外科杂志， ２００３，２３：４３６.
4 曾兵，周济家.肝脾外伤的CT诊断.中华放射学杂志，1993，27:412.
作者单位：201500 上海，上海市第六人民医院金山分院