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【摘要】 目的 分析比较原发性肝癌侵犯胆道的CT表现，以提高该病的诊断符合率。方法 收集经手术证实的原发性肝癌侵犯胆道病例21例，将其CT检查结果与同期的非黄疸型肝癌比较。结果 发现肝内原发病灶18例，肝内外胆管扩张21例，胆总管内异常密度影10例。结论 CT检查为诊断肝癌侵犯胆道的重要手段。
【关键词】 肝癌 胆道 体层摄影术 X线计算机
Characteristics and diagnostic value of hepatocellular carcinoma invading bile duct
CHEN Wei-liang，MA Xiao-bei.PLA 371st Hospital，Xinxiang 453000,China
［Abstract］ Objective In order to increase the diagnostic accurate rate of hepatocellular carcinoma invading bile duct, the CT findings of such patients were reported.Methods 21 cases of bile duct metastasis of hepatocellular carcinoma which was proved by operation were collected, the CT findings were analyzed and compared with other hepatocellular carcinoma.Results The primary liver cancer focus were found in 18 patients, abnormal image inside common bile duct in 10 patients. The diameter of bile duct distended in all patients. Conclusion CT test is an important method to detect bile duct metastasis of hepatocellular carcinoma.
［Key words］ hepatocellular carcinoma;bile duct；tomography,X-ray computed
肝癌患者在晚期约有10%~40%出现黄疸，其主要原因为肿瘤对肝实质的广泛破坏；肝功能衰竭以及肿瘤对胆道的压迫。由肝癌侵犯胆道形成胆道内癌栓而致的阻塞性黄疸少见，此类患者被称为黄疸型（icteric type）或淤胆型（cholestatic type）肝细胞［1］。本文对此类肝癌的CT特征进行了分析，并与其他肝癌进行了比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1990~2007年我院经手术证实共发现此类肝癌患者39例，男35例，女4例，年龄25~75岁，病程1周~3年，术前进行CT检查21例。收集同期进行CT检查的其他肝癌患者32例作为对照组。
1.2 方法 用美国GE公司双排螺旋CT进行肝胆平扫及增强扫描，条件120 kV，1~3 s，层厚1 mm,层间距5~10 mm,造影剂用60%泛影葡胺或优维显（300 mgI/ml）80~100 ml静脉团注，3 min内扫描完毕。将CT检查结果与临床表现、术中所见及病理检查结果进行对照。
2 结果
在黄疸型肝癌患者中，肿瘤位于左半肝者6例，右半肝者8例，左右半肝均有者5例，有2例患者在术前检查及术中检查发现原发病灶，1例患者经术中超声检查找到了肝脏原发病灶。病检结果证实了胆道内癌栓组织全部为肝细胞癌，在其他肝癌中，肿瘤位于左半肝者9例，右半肝者11例，左右半肝均有者12例，CT检查共发现肝内原发灶28例，另4例经DSA及术中探查发现原发灶。病检结果1例为肝内胆管细胞癌，其余为肝细胞癌，见表1、表2。 表1 黄疸型肝癌和一般肝癌的临床特征表2 黄疸型肝癌和一般肝癌的CT特征
3 讨论
肝癌侵犯胆道的发生率在10%以内［1~4］，本组患者占同期肝癌患者的比例为6.3%（39/620），与文献报道相符。肝癌侵犯胆道的主要途径为直接侵袭，其次为血道及淋巴道转移［1］。胆道阻塞的方式［2］：（1）肝癌直接侵袭胆道形成癌栓；（2）胆道内癌栓与原发灶脱离，下行至肝外胆道造成阻塞；（3）肿瘤侵犯胆道致出血，含癌细胞的血凝块（癌型血栓）阻塞胆道。本组患者中胆道栓子多位于胆道上中部及左右肝管交汇处，某些病例可出现单侧肝管阻塞。栓子多呈紫黑色条索状，质软易碎，易与胆管壁分离。镜下见其内有多少不等的癌细胞、红细胞及间质组织。
胆道受侵犯后的主要临床表现为阻塞型黄疸，癌栓脱落时可出现黄疸程度的波动及胆道感染症状。CT表现与原发灶的大小、位置、胆道受侵犯的途径及阻塞的程度等因素有关。肿瘤直接侵犯胆道时，胆道壁受破坏，胆道内外肿瘤可呈哑铃状相连。肿瘤通过血道或淋巴道转移至胆道内时，肝内病灶与胆道内病灶相距较远，成相对独立的存在。二者具有以下共同特征：（1）发现肝内原发灶；（2）肝内外胆道扩张，扩张程度多为中重度，但肝外胆道光滑自然，形态完整，与胆管癌而致的阻塞性黄疸时的胆道壁僵硬有明显区别；（3）胆管内可见异常密度影（癌栓），肝外胆管内的异常占位与胆管有相对清楚的界限，与肝内病灶的密度相近或相同。当胆道内癌栓位于胆总管下段时，可合并有胆总管扩张。个别病例由于肝硬化程度较重，肝内胆管可以不扩张。
10例患者胆道内有异常密度影，CT定位于术中所见符合率为100%。但只有4例患者考虑为肝癌胆道转移，其他考虑为肝门部胆管癌肝转移、肝癌合并胆道结石及胰头癌肝转移，明显低于其他阻塞性黄疸疾病的CT定性诊断准确率。这些患者直到手术时才能明确胆道内的占位为肝癌组织的侵入。定性诊断准确性低的原因可能为：（1）对此类患者的认识不够；（2）部分患者AFP不升高；（3）个别患者虽然发现了胆道内占位，但找不到肝内原发病灶。由于肿瘤在早期就可发生胆道转移，此时肿瘤体积不大，用一般的CT平扫难以发现原发灶，因此，在平扫发现胆道扩张时，应进行增强扫描。由于肝内原发灶与胆道内的转移灶可以为同一血供，因此，经肝动脉注入碘油之后，胆道内转移灶也可以出现增强的影像，这也有利于本病的诊断。另外应注意与肝转移性肿瘤及胆管细胞癌的鉴别，肝脏转移性肿瘤一般入侵肝内胆管而引起胆道梗阻；胆管细胞癌则好发于肝左叶，在动脉期病灶仅有轻度强化，从边缘或中心区域开始，其强化程度远低于肝细胞性肝癌及胆管内癌栓，且血供不如肝细胞性肝癌那么丰富，掌握其鉴别点，这些特点对于诊断肝细胞癌及胆管内癌栓有较大意义。
【参考文献】
1 Chen MF,Jan YY,Jeng LB,et al.Obstructive jaundice secondary to ruptured hepatocellular carcinoma into the common bile duct.Cancer,1999,73（5）:1335-1340.
2 Lau WY,Leung KL,Tomas WT,et al.A Logical approach to hepatocellular carcinoma presemting with jaundice.Ann Surg,1997,225（3）:281-285.
3 Huang GT,Sheu JC,Lee HS,et al.Icteric type hepatocellular carcinoma:revisited 20 years later.J Gastroenterology,1998,22:53-56.
4 Shiina S,Komatsu Y,Kawabe T,et al.Cholestatic hepatocellular carcinoma diagnosed by deposits of lipiodol and treated by combination of ERBD and TAE.J Gastroenterology and Hepatology，1992,7:154-156.
作者单位：453000 河南新乡，解放军第371中心医院放射科（△CT室）