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【关键词】 体层摄影术，X线计算机；胸膜间皮瘤；鉴别诊断
胸膜间皮瘤是一种少见的胸膜原发性肿瘤，占所有胸膜肿瘤的5％。据报道其发病率有逐年增高的趋势［1］。该病的临床症状和体征往往缺乏特异性，临床早期诊断较为困难，CT为目前广泛应用的最佳影像学检查方法之一。笔者收集我院1993～2004年24例经组织细胞学证实的胸膜间皮瘤进行回顾性分析，就有关问题进行探讨，以期提高对本病的认识和CT诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组24例患者，男18例，女6例，年龄34～76岁，平均52岁。恶性19例，良性5例。临床表现为胸闷16例、胸痛10例、咳嗽8例、气短6例、发热6例、1例无任何症状为体检时发现。2例有石棉接触史。
1.2 检查方法 我院采用PHILIPS 2000 CT机。层厚10 mm，间隔10 mm，全部病例行平扫加增强扫描，造影剂采用碘海醇300 mgI/ml。
2 结果
2.1 检查结果 本组24例患者中有18例经CT引导下穿刺活检，其中15例确诊，阳性率83.3%；3例为手术后病理确诊。良性7例，恶性17 例。
2.2 CT表现
2.2.1 局限性胸膜增厚 9例，局限性胸膜间皮瘤发生在左侧胸壁2例呈卵圆形软组织块影；其中1例有蒂，CT对蒂的发现更具有价值。右侧2例呈丘状，广基与胸膜粘连与胸膜交界角成钝角；2例位于右侧斜裂叶间胸膜，另2例呈椭圆形巨大软组织肿块，所有病灶边缘光整均不伴胸腔积液和胸膜增厚。增强扫描，肿块强化均匀，CT值增加27.3～46.8 HU。巨大软组织肿块内见少许囊变无强化区。
2.2.2 弥漫性胸膜增厚 15例，弥漫性胸膜间皮瘤发生于左侧7例，右侧8例，胸膜病变的横径或上下径大于5 cm，CT表现为侧胸膜、叶间胸膜、纵隔胸膜、横隔胸膜广泛增厚。累及纵隔胸膜呈环形者2例，伴侧胸膜上明显不规则结节状突起3例，前后胸膜上不规则结节状、驼峰样突起2例。纵隔有明显肿大淋巴结3例，肺内见转移灶2例，同侧肋骨骨质破坏3例。增强扫描增厚的胸膜与结节均有强化，后者强化更明显，CT值达60～80 HU，其中有2例强化不均匀。3例首次CT检查仅发现中等量胸腔积液而无胸膜增厚，1周后复查见弥漫性胸膜增厚和胸膜结节。
3 讨论
胸膜间皮瘤是一种少见的胸膜原发性肿瘤，起源于胸膜的纤维结缔组织细胞和间皮细胞，多发生在成人，可发生于胸膜腔的任何部位，少数起源于腹膜、心包膜、输卵管浆膜、睾丸鞘膜等［2］。胸膜间皮瘤影像学上将其分为两大类，（1）局限性胸膜间皮瘤：多源于脏层胸膜，少数可来自壁层、膈肌和纵隔，肿瘤大小不一，从小结节到巨块形甚至占据整个胸腔，生长缓慢，多数为良性。局限性胸膜间皮瘤多位于侧胸膜，呈丘状或卵圆形软组织密度肿块，广基与胸膜相连，肿瘤与胸膜大多成钝角；病灶边缘光整与胸膜外脂肪分界清楚；肿瘤密度均匀，较大肿块内可有坏死、囊变或出血区。增强扫描，肿瘤呈均匀性显著强化，瘤体较大者可呈不均匀性强化或周边为均匀性强化，极少伴胸腔积液或胸膜增厚［3］。局限性胸膜间皮瘤的X 线表现多呈圆形或椭圆形，密度均匀，边缘光滑无毛刺，内无空洞或钙化，肺内肿块无浸润，肺门及纵隔淋巴结不大［4］。CT 扫描若有明显的瘤蒂可见，对诊断很有价值，本组9例CT 检查中6 例可见明显瘤蒂。证明肿瘤来自胸膜。位于肺内的脏层胸膜间皮瘤，重点从肿瘤边缘有无毛刺，有无浸润，有无分叶，有无钙化等与肺癌和肺结核加以鉴别。局限性胸膜间皮瘤，通常需要与胸膜周围型肺癌、广泛胸膜转移瘤及结核性胸膜炎有胸膜增厚者相鉴别［5］。(2) 弥漫性胸膜间皮瘤：通常累及壁层和脏层胸膜，病理学上分肉瘤型、上皮型和肉瘤、上皮混合型3种，病变广泛，进展迅速，属高度恶性［6］。不少学者认为本病与石棉关系密切。根据本组病例结合有关资料胸膜间瘤的CT 表现特点有：胸膜增厚不规则，可见单发或多发结节呈驼峰样突起，较大肿块多伴有大量胸腔积液，为弥漫性胸膜间皮瘤的特点，CT表现与胸膜转移瘤较难鉴别［7］。病变常累及纵隔胸膜致纵隔固定，个别病例胸膜环形增厚呈盔甲状，包绕或侵犯肺组织使患侧胸腔容积缩小。少数侵及膈肌，可穿破膈肌扩展至后腹膜，侵犯胸壁致肋骨、胸骨破坏于胸壁外形成软组织肿块。此外尚可有心包增厚或积液，肺门和纵隔淋巴结转移等继发表现。CT对胸膜的细小结节及肺内转移灶以及肿块内的细小钙化的显示效果更好，HRCT对确定肋骨轻微骨质破坏更为准确，这些征象对确定本病提供有力依据。增强扫描后，多数肿瘤呈均匀轻度强化，CT值增加大于25 HU，少数瘤体较大者呈不均匀强化，中央可见无强化的低密度区，病理上这些无强化区代表瘤的囊变区或出血区。有时间皮瘤CT值较低而在平扫中与积液难以区别，但注射增强剂后间皮瘤明显强化，而积液不强化，则两者可区分。胸腔积液，而纵隔向患侧移位、固定，这可和结核性胸膜炎的螺旋CT表现相鉴别。胸膜间皮瘤造成其邻近肺纹理移位，而周围型肺癌则造成其周周的肺纹理于肿块边缘突然中断或进入肿块内，边缘常呈分叶及细毛刺状改变，这也是胸膜间皮瘤与周围型肺癌影像学上的鉴别之一，此征象以HRCT显示更佳。胸部CT检查是目前最准确的无创性检查方法。CT在胸膜间皮瘤的定性诊断及确定病变的范围、形态以及胸壁和纵隔结构是否受侵及侵犯程度有很大价值［4］。胸膜间皮瘤需要与靠近胸膜的周围型肺癌、胸膜转移瘤、胸膜神经纤维瘤、结核性胸膜炎、脓胸等鉴别［5］。CT定位胸膜活检能显著提高胸膜间皮瘤的诊断率，在CT引导下做胸膜穿刺活检，获取足够的标本供组织学检查是非常必要的。总之，胸部CT 检查在胸膜间皮瘤的诊断中具有重要的作用，能清楚显示肿瘤与胸膜的关系，以及胸膜病变的部位形态和分布。尤其在评价肿瘤侵犯的范围和程度，发现转移病灶等方面，为临床制订治疗方案和评价治疗效果提供宝贵的资料。
【参考文献】
1 雅德（摘译）.未来20年间皮瘤死亡率可能增加.国外医学情报，1999，20（10）：28.
2 张敦华.实用胸膜疾病学.上海：上海医科大学出版社，1997，152，271.
3 朱杰明.儿童CT诊断学.上海：上海科学技术出版社，2002，285.
4 陈炽贤.实用放射学.北京:人民卫生出版社，1998，243-244.
5 许达生，陈君禄，黄兆民.临床CT诊断学.广州:广东科学技术出版社，1998，157.
6 韩丹，何茜，巫北海.恶性胸膜间皮瘤的CT诊断及进展.中华现代影像学杂志，2005，2（4）：341-343.
7 张金玲，陈鹏，林朋.恶性胸膜间皮瘤的CT评价.医学影像学杂志，2003，3(11):811.
作者单位：102401 北京，北京市房山区良乡医院介入室