点击显示 收起
【关键词】 X线；磁共振波谱学；乳腺肿瘤；诊断
乳腺癌是妇女最常见、病死率较高的肿瘤的恶性肿瘤之一，发病率逐年上升，平均年增长率为2%～3％［1］。乳腺癌高发年龄以妇女绝经前后的40～60岁为多，但近几年发病有年轻化趋势。早期、准确的诊断对乳腺癌患者的治疗及预后均有重要帮助。其中乳腺钼靶一直是普遍认同的诊断乳腺癌的重要手段，数字钼靶技术的广泛应用使其准确性进一步提高。MRI作为一种具有良好软组织对比度的技术，越来越广泛的应用于乳腺疾病的检查。如何充分利用两种技术的优势，进一步提高对乳腺癌的诊断准确性，是目前关注的热点课题之一。
1 病因、病理及临床表现
乳腺癌多发在生活水平和文化水平较高的妇女中，其病因尚未明了。多数学者［2］认为，与激素水平密切相关，当卵巢分泌雌激素过多时，长期慢性刺激敏感的乳腺组织，可导致乳腺组织的增殖和癌变。
乳腺癌多表现于无痛性肿块，因其早期症状不明显而易被忽视。外上象限乳腺癌发病率最高，约占43％。肿块边界多不清（但髓样癌与黏液癌界清），活动度不大，质较硬。部分患者乳头可有溢液，多为血性或浆液性，乳头回缩，皮肤呈橘皮样或酒窝样改变，少数可破溃或增厚。乳腺癌常见淋巴结转移，可于腋下触及结节，其次是锁骨上、内乳区淋巴结，可沿血行转移至肺、胸膜、骨、肝、脑、肾等部位，部分可直接侵及胸壁周围组织。
2 钼靶表现及特点
钼靶摄影始于20世纪60年代，它具有诊断正确性高、费用相对较低及操作简便等特点。Zondedand等［3］报道，钼靶诊断乳腺癌的敏感度为83％，特异性为97％。一般认为钼靶X线摄片诊断的正确率约在85％～95％，其假阴性约为8％～10％。造成钼靶假阴性原因，一般认为与乳房腺体结构致密，脂肪组织少X线缺乏自然对比、小乳腺、病变部位及组织学类型及照片质量有关。钼靶检查对老年人或脂肪多，乳腺肥大的女性尤为适用，但对于非脂肪性腺体致不宜使用，容易掩盖肿瘤影像。钼靶能提供高清晰对比度，显示乳腺一些细微结构和小病灶，尤其是能发现具有微小钙化的临床早期乳腺癌(T0期)，因而对早期和隐匿性乳腺癌钼靶检查是首选［4］。在所谓临床隐性乳腺癌中，至少有50％～ 60％是单独凭借钙化而做出诊断的。且其中有30%左右是原位癌，70％左右是管内癌、早期浸润癌或浸润癌［2］。陈正挺等［5］认为，在1 cm区域内有5个直径0.5 mm的钙化灶即可定为簇状钙化而提示乳腺癌。而钼靶X线片对钙化极其敏感，可发现直径50 μm钙化点［6］，可发现临床触诊没有任何异常或仅有局部增厚的早期癌，适用于乳腺筛查，也是乳腺癌术后随访的主要检查手段［7］。但往往受分辨率及病变部位等因素的限制而有一定的局限性，若肿块位置过偏或近胸壁，钼靶片则难以摄入。且钼靶摄片为二维影像，故有时肿块可能会因重叠而未能全部显示，或因为腺体致密而掩盖病灶，钼靶片见到的分叶，有的时候可能是多个肿物重叠的结果［8］。
3 磁共振表现与特点
1978年MRI开始应用于乳腺组织的研究。自从钆螯合剂被引入作为MR增强对比剂后，各种乳腺MR成像不断涌现。Heywang等［9］首先采用钆螫合剂行乳腺MR增强成像，发现乳腺癌的强化明显高于正常乳腺实质。Kaiser等［10］对双侧乳腺行增强前后的多次扫描，追踪病灶在注射对比剂后早期阶段的信号变化，发现良恶性病变在信号变化过程中存在明显差别。Harms等［11］对乳腺增强前后的形态学特征进行分析，研究良恶性病变的特征表现。MR在显示病灶形态方面明显优于钼靶，分辨率较高。大多数乳腺病灶早期强化，信号不均匀，中心部分强化程度相对较弱，毛刺表现明显。基于乳腺良、恶性肿瘤微血管灌注的不同，磁共振的加权成像通过反映组织的微血管灌注情况，能为临床术前乳腺良恶性肿瘤的鉴别诊断提供一种新的、无创伤性且特异性很高的方法，结合MRI平扫和动态增强扫描，能明显提高乳腺癌的诊断准确率。在显示功能方面，应用联合诊断标准的乳腺动态MR检查，将早期强化率≥60、Ⅲ型时间信号强度曲线以及恶性形态学标准联合诊断，符合其中两项被认为是恶性病变，对定性诊断有很大的帮助。磁共振波谱技术是唯一能检测体内生化代谢的无创性检查手段。Star-Lack等［12］报道，乳腺癌患者与正常志愿者相比，在高场H-MRS中于3.20 ppm处可见明显升高的胆碱化合物信号。Stanwell等［13］认为，根据H-MRS 3.20 ppm处复合胆碱峰诊断乳腺病变的敏感性为80％，特异性为86％。乳腺MR 3D-MIP能清楚地观察肿物及周围的血管分布。陈蓉等［14］报道对有癌组织转移MR增强对腋下淋巴结的检出率为100％。乳腺MRI在定性诊断，及微小癌与非脂肪型乳腺诊断上极有优势。对乳腺癌的浸润情况、术前手术方式的选择及术后的评价等方面有较大的价值，也越来越受到国内外的广泛重视［15，16］。
4 钼靶X线及磁共振表现对照与优势分析
钼靶一直是普遍认同的诊断乳腺癌的重要手段，至今仍被认为是乳腺筛查的首选方法。而如今数字化的结合更提高了其密度分辨率。其最为显著的优点为钙化检出率高。但往往受分辨率及病变部位等因素的限制而有一定的局限性，且对致密乳腺显示较差。检查过程中存在一定的电离辐射。
而MRI作为一种较为新型的检查手段富有其强大的潜力，各种新型序列的不断研究开发将乳腺疾病的各种形态与功能更加细致明确显示。MR在显示病灶形态方面明显优于钼靶，细微结构显示较好。大多数学者的统计，MR对病灶的敏感性与特异性都高于钼靶，特别对于非脂肪性乳腺尤为适用。MRI腋下淋巴结及内乳淋巴结检出率明显高于钼靶。动态增强及弥散序列、波谱及MIP等的应用使MRI比钼靶显示的信息量丰富许多，无创性显示血流动力学及功能改变，对定性帮助较大。但MRI检查价格昂贵，费时较长，对于患者的配合度要求较高，不适用普通筛查。
【参考文献】
1 李佩文，邹丽英.乳腺癌综合治疗学.北京：中国中医药出版社，1999，4.
2 鲍润贤.中华影像医学·乳腺卷.北京：人民卫生出版社，2002，68-80.
3 Zondedand HM，Coerkamp EG，Hemlans J，et al.Diagnosis of breast cancer：contribution of US as an mammography.Radiology，1999，213：413-442.
4 Marini C，Traino Ccilo A.Diferentiation of be-nigh and malignant breast microcalcitlcations：mammography ver-SUS mammography-senography combination.Radiology Med，2003，105(1)：17-26.
5 陈正挺，陈锦云.乳腺X线成像对早期乳腺癌诊断的分析.放射学实践，2002，17(4)：343-344.
6 Sickles E.Breast calcifications：mammographic evaluation.Radiology，1986，160：289-293.
7 吴祥德，董守义.乳腺疾病诊治.北京：人民卫生出版社，2000，156.
8 陈少华，马钦华，李主镜，等.钼靶与MRI对乳腺疾病的诊断价值比较.实用医学杂志，2007，19:54.
9 Heywang SH，Hahn D，Schmidt H.et al.MR imaging of the breastusing gadolinium-DTPA.J Comput Assist Tomogr，1986，10：199.
10 Kaiser WA，Zeitler E.MR imaging of the breast：Fast imaging sequences with and without Gd.DTPA.Preliminary observation.Radiology，1989，170：681.
11 Harms SE，Flamig DP，Hesley KL.MR imaging of the breast with rotating delivery of excitation of resonance： clinical experience withpathologic correlation.Radiology，1993，187：493.
12 Star-Lack JM，Adalsteinsson E，Gold GE，et al.Motion correction and lipid suppression for H magnetic resonance spectroscopy.Magn Resort Med，2000，43(3)：325-330.
13 Stanwell P，Gluch L，Clark D，et al.Specificity of choline metabolites for in vivo diagnosis of breast cancer using H-MRS at 1.5T.Eur Rdiol，2005，15(5)：1037-1043.
14 陈蓉，龚水根，张伟国，等.MR乳腺线圈对腋窝淋巴结的评价.实用放射学杂志，2002，18(12)：1092-1094.
15 赵晚苗，朱强，汪宁，等.乳腺癌术后患者胸部磁共振检查的评价.临床放射学杂志，2001，20(1)：23-25.
16 孙泽名，王守安，才艳玲，等.增强MRI诊断乳腺良恶性病变的价值.中华放射学杂志，1998，32(70)：461-465.
作者单位：310022 浙江杭州，浙江省肿瘤医院放射科