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【摘要】 目的 分析肝硬化门脉高压电子束CT血管造影表现，与彩色多普勒和MRI血管造影进行对比，探讨其临床应用价值。方法 收集13例肝硬化门脉高压患者，行3 mm薄层连续容积扫描，使用MIP和SSD三维血管重建。结果 食管下端静脉曲张8例，胃底贲门静脉曲张8例，肝门静脉曲张1例，脾门处脾静脉曲张7例，3例附脐静脉开放，1例肝硬化合并巨块型肝癌。结论 电子束CT血管造影在肝硬化门脉高压诊断中具有重要作用，优于MRI和彩色多普勒门脉血管成像，对TIPSS手术的术前评估和术后随访有着积极的指导作用。
【关键词】 电子束CT；肝硬化；门脉高压；三维血管重建；TIPSS术
Clinical value of electron beam CT angiography in diagnosis of cirrhotic portal hypertension
SU Hong，RAO Min，HUANG Wei，et al.Department of Radiology，Nanjing General Hospital of PLA Nanjing Military Region,Nanjing 210002，China
［Abstract］ Objective To analyze the angiography patterns of EBCT in cirrhotic portal hypertension，and compare with color Doppler ultrasound and MRI angiography，explore its clinical value.Methods Collected 13 cases of portal hypertension in patients with cirrhosis，with continuous volume scanning of 3 mm thin slice，with the use of MIP and SSD three-dimensional reconstruction of blood vessels.Results 8 cases were lower esophageal varices，8 cases were gastric cardia area varices，one case was hepatic portal varices，7 cases were spletic portal varices，3 cases were umbilical vein open，1 case of patients was with cirrhosis and huge liver cancer.Conclusion EBCT angiography possesses an important role in the diagnosis of cirrhosis portal hypertension，being better than MRI and Color Doppler to portal angiography，EBCT angiography plays a positive role in guiding for the preoperative evaluation and follow-up of TIPSS surgery.
［Key words］ EBCT；cirrhosis；portal hypertension；three-dimensional reconstruction；TIPSS surgery
电子束CT血管造影多用于冠状动脉和主动脉等血管造影中，在门脉系统血管成像中应用较少。本文通过对13例肝硬化门脉高压患者门脉血管造影的分析，探讨电子束CT血管造影在肝硬化门脉高压中的诊断和临床应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集13例肝硬化门脉高压患者，男10例，女3例，年龄22～60岁，平均41岁。临床上腹腔积液4例，巨脾5例，胆囊炎5例，合并胰腺癌1例，肝癌介入术后1例，合并肝癌1例。主要临床症状有乏力、纳差、腹胀、肝掌及蜘蛛痣、皮肤及巩膜黄染，牙龈出血，呕血及黑便，双下肢水肿等。
1.2 EBCT检查方法 采用Imatron C－150L型电子束CT机，对比剂为Omnipaque 300非离子型造影剂，2 ml/kg体重，注射速率2.4～4.0 ml/s，高压注射器经肘静脉团注80～120 ml，根据定位图像自膈顶水平至肾门以下水平，采用连续容积扫描序列（CVS），层厚3 mm，床进1.5 mm，每层扫描时间100 ms，造影剂注入45～55s后开始延迟扫描。
1.3 图像后处理 所有图像数据传到在线工作站UltraAccess软件进行三维重建。三维重建方法主要包括最大密度投影法（maximum intensity project，MIP）和表面阴影显示法（shade surface display，SSD）。
2 结果
依据门脉高压侧支循环解剖分布范围，分为五组：（1）胃静脉、食管静脉侧支循环通路；（2）脾肾静脉自发分流；（3）腹膜后和肠系膜静脉血管侧支循环（Reitzus静脉丛）；（4）附脐静脉或残留脐静脉—腹壁静脉再开通；（5）肝表面侧支循环通路［1］。在本组病例中，对9例患者进行了MIP和SSD门脉三维血管重建，食管下端静脉曲张8例，表现为食管下段扭曲成簇的强化肿块样影，胃底贲门静脉曲张8例，以胃底小弯侧冠状静脉曲张明显，表现为蚯蚓状曲张的血管丛，肝门静脉曲张1例，表现为肝门部强化的团状血管影，脾门处脾静脉扭曲增粗扩张7例；脾静脉和左肾静脉形成自发分流1例，3例附脐静脉开放，表现为腹壁扩张的异常血管团与门静脉属支形成侧支循环。1例肝硬化合并巨块型肝癌，周围见卫星癌结节，食管下段和胃底贲门静脉曲张，伴大量腹腔和盆腔积液。
3 讨论
3.1 电子束CT门脉血管造影的扫描参数选择 电子束CT门脉血管造影与检查参数的设定关系密切，主要包括兴趣区的选择、层厚、床进距离、扫描时间、对比剂的量及速率、延迟扫描时间和重建间隔等。层厚对血管造影三维重建的影响较大，层厚太薄，图像的噪音增大，密度分辨率降低，层厚太厚，部分容积效应增大，空间分辨率增大［2］。但把握延迟扫描时间的时机是整个电子束CT门脉血管成像的关键。本组病例中1例患者进行时间—密度曲线测定，以优化门脉扫描延迟时间，其余患者进行硫酸镁测定循环时间，初步估计门静脉显影最佳时间，多在注入造影剂后45～55 s开始延迟扫描，取得扫描图像均较满意。扫描时间过早，造影剂未达到门静脉，扫描时间过迟，肝实质显影，与门静脉的强化程度差值减少，均导致图像分辨率降低，不利于后期三维血管重建的制作。
3.2 电子束CT两种三维血管重建在门脉血管的比较 本组病例主要采用最大密度投影法和表面阴影显示法，进行门脉系统三维血管重建。两者均从多方位多角度的显示门脉系统立体观，弥补了横断面的不足。MIP是通过计算沿着被扫描物体的每条射线上所遇到的最大像素强度进行图像重组，可直接反映造影剂的血管形态结构［3］。此重建方法操作简单，不需要设定阈值，图像上体现了密度值，可以从冠状面、矢状面多角度多方位来观察血管走行，能显示门脉血管在肝内和肝外的细小分支和侧支循环形成的情况，有利于发现门脉血管内的栓子。SSD是扫描物体表面相对像素的数学模拟成像，超出限定域值的像素当作等密度处理，分辨率受阈值选择的影响［4］。在二维横断图像上选取感兴趣区进行切割，截取门脉血管和各属支，去除各层面中骨骼及不相关结构，储存所截取图像数据，进行三维血管重建。重建出的血管图像可以任意方向旋转，立体感更强，充分显示了门静脉和下腔静脉的空间关系，对判断门静脉和下腔静脉的侧支循环关系效果较佳。但SSD受重建阈值的设定和医生对门脉系统血管走行的认识影响较大。MIP和SSD两者结合对观察肝硬化门脉高压侧支循环的途径是有很大帮助的。
3.3 电子束CT门脉高压血管重建在临床上的应用 经颈静脉途径肝内门腔静脉支架分流术（TIPSS）是近年来兴起的一项专门用于治疗肝硬化门脉高压及其消化道出血和顽固性腹水的介入性治疗新技术。电子束CT门脉三维血管重建在临床上主要应用于TIPSS术前评估和术后随访。TIPSS手术的关键是掌握肝静脉分支和门静脉分支的解剖空间关系，来选择分流道位置并正确引导穿刺，避免误伤肝外门静脉等重要结构［5］。术前通过横断面、MIP和SSD三维血管重建图像了解门脉系统的走行以及门脉侧支循环途径，对是否可以进行手术和手术方式的选择具有指导作用。其中MIP图像可清晰显示门腔静脉的细小属支，清晰显示肝内血管的变异，是否存在血栓所致的门脉系统狭窄或闭塞。SSD重建出的门脉血管图像能动态任意旋转，立体感较MIP更强，能准确测量肝静脉和门静脉之间距离，均为TIPSS操作提供了最直观的引导图。本组中有9例为TIPSS术前检查患者，其侧支循环的建立情况在术中都得到了充分的证实，提供临床医生完整的资料，有利于手术方式的选择和手术效果评价。TIPSS支架放置术后，多因素影响门脉系统部分血管分支会形成再狭窄或闭塞，由于支架为金属制品，为MRI检查的禁忌证，所以对于TIPSS术后的随访观察，电子束CT门脉血管重建也是有意义的。
3.4 电子束CT血管造影、彩色多普勒超声、磁共振血管造影在门脉系统血管造影的比较 彩色多普勒超声能进行肝硬化门静脉高压症患者手术前后的血流动力学指标检测，对手术是否改善门静脉高压症的高循环状态做出客观准确的评价。但受患者体型、胃肠道气体、腹水、检查者技术影响较大，缺乏直观立体性，仅从二维图像来判断血管情况，而且腹部曲张的食管静脉由于心脏搏动干扰常常显示不良，这是超声的局限之处［6］。磁共振用自旋回波和梯度回波序列检查肝内静脉，受呼吸运动影响较大，空间分辨率降低。由于血流速度不均匀，成像时间长，从而降低了三维肝内静脉磁共振造影图像的质量［7］。另外，金属异物是磁共振的检查禁忌，所以在TIPSS术后随访中，不能观察支架的情况。电子束CT采用电子枪产生和发射电子束扫描钨靶产生X线，扫描速度极快，受呼吸影响较小，随着硬件和软件的发展，在一定的扫描范围内，具有极高的纵向空间分辨率和时间分辨率，有利于门脉血管的后期三维处理，使得三维重建图像和病变显示更清晰。
4 结论
电子束CT血管造影在肝硬化门脉高压应用中，由于其扫描速度极快，扫描层厚薄，而且受呼吸和金属支架影响较小，因此有利于血管的三维重建，重建出的血管较平滑，可以从不同角度立体直观地观察门脉血管和侧支循环血管，是优于彩色多普勒和MRI血管造影的。不仅可在TIPSS术前检查，而且在TIPSS术后随访中都有重要意义。
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作者单位：210002 江苏南京，南京军区南京总医院医学影像科