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【关键词】 超声心动图 肺动脉栓塞 诊断价值
Value of echocardiographic diagnosis for pulmonary embolism
HE Hui，LI Fei，ZHANG Chun-xia，et al.Department of Special Diagnosis，254 Center Hospital of PLA，Tianjin 300142，China
［Abstract］ Objective To assess the value of echocardiographic diagnosis for pulmonary embolism.Methods 23 patients who were suspected for pulmonary embolism by physician were detected by echocardiography.Results 7 cases of thromboembolism in major pulmonary artery were noted by echocardiography and were testified by pulmonary angiography，15 cases of typical right ventricular pressure overload in echocardiogram were found as multiple wide pulmonary embolism by ventilation perfusion scintigraphy，and 8 cases of normal echocardiogram were identified as pulmonary segmental or subsegmental embolism by scintigraphy.Conclusion Echocardiography could directly diagnose pulmonary embolism according to embolus in major pulmonary artery，as well as indirectly suggest the probability of pulmonary embolism in accordance with the sign of right ventricular pressure overload.However，echocardiography could not diagnose the pulmonary segmental or subsegmental embolism.
［Key words］ echocardiography；pulmonary embolism
肺动脉栓塞（PE）是临床常见的心肺血管疾病急症，其症状缺乏特异性，常造成误诊和漏诊。随着超声心动图等无创影像技术的发展，其诊断率明显增加。现将我院近年来23例PE患者超声心动图资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年1月～2008年6月我院共收治PE患者23例，男15例，女8例，年龄41～84岁，平均62岁。基础疾病为下肢静脉血栓者14例，冠心病合并高血压病并有陈旧心梗史4例，扩张型心肌病1例，风湿性心瓣膜病2例，慢性阻塞性肺疾病2例。其临床表现为急性胸痛伴呼吸困难16例，有晕厥史4例，咳嗽、咯血3例。
1.2 方法 使用仪器为Philips HDI-5000彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.5～4.0 MHz。患者取平卧或左侧卧位，经胸取左室长轴、四腔心、大动脉短轴及剑突下切面，先行常规检查，重点观测右心大小、室间隔及右室壁运动，测量肺动脉内径，仔细观察下腔静脉、右心房、右心室、主肺动脉和肺动脉左右分叉处是否有血栓，彩色及频谱多普勒检测三尖瓣反流，估测肺动脉收缩压。所有患者均进行核素肺灌注及通气扫描检查，其中11例行肺动脉造影检查。
2 结果
2.1 直接征象 肺动脉主干及左、右肺动脉近端腔内有血栓者7例，其中1例血栓位于右肺动脉远端，大小约2.4 cm×1.4 cm，呈蝌蚪状附壁血栓（图1），1例巨大团块状血栓堵在主肺动脉左右肺动脉分叉处，大小约3.6 cm×2.5 cm（图2、图3），此2例均经肺动脉造影并行外科取栓术证实。
2.2 间接征象 表现为右心负荷过重征象15例。（1）心腔内径变化：肺血管阻力升高，导致右心室扩大，左心室减小。（2）室壁运动异常：右心室壁运动障碍，室间隔左移，室间隔与左室游离壁运动不协调。
2.3 彩色及频谱多普勒表现 三尖瓣反流15例，反流速度均>2.5 m/s，据此可估测肺动脉压。
2.4 肺动脉血流及频谱多普勒改变 肺动脉干内大块血栓阻塞者，彩色多普勒显示堵塞近段腔内血流暗淡，频谱曲线峰值降低，形成狭窄口处血流亮度增加或呈花色，血流速度增快，左、右肺动脉出现大块血栓者管腔内几乎无明显血流信号，而对侧动脉内血流速度及亮度明显增加。
3 讨论
肺动脉栓塞（PE）发病急骤，是临床上较为凶险的急症。其临床表现多样，差异很大，轻者无明显症状或仅劳累后气短、间歇性胸闷，重者可突然死亡。目前PE的确诊尚需依赖于肺动脉造影，但该检查具有一定的创伤性，有一定的并发症和死亡率，核素肺灌注/通气扫描也是确诊肺栓塞的有效手段之一，但其费用昂贵。而超声心动图检查简便实用，可随时进行，可反复多次连续动态观察病情变化，评价治疗效果，可作为临床怀疑PE患者的首选检查。本资料研究显示超声心动图检查可从直接及间接征象两方面为肺栓塞的诊断提供依据［1］，肺栓塞的超声心动图直接征象主要是直接显示肺动脉干及左、右肺动脉的栓塞，或是发现右心血栓，一旦获得直接征象，结合临床即可明确肺栓塞的诊断；间接征象主要是肺动脉高压与右心负荷过重的表现，本资料15例有此表现。目前有学者认为［2］，若以右室增大，中度至重度三尖瓣反流、右室压力增高和室间隔反常运动四项指标中的任何二项阳性为诊断肺动脉栓塞的标准，可诊断约54％的患者。笔者认同这个观点，同时本组资料显示，对于超声心动图检查正常者也不能排除PE的可能，本研究有8例患者超声表现大致正常，而核素肺灌注/通气扫描均提示为肺段或亚段的栓塞，这说明栓子位于左右肺动脉的远心段时，超声心动图难以显示。总之，超声心动图检查，除可直接诊断部分肺动脉栓塞患者外，还可为临床医生提供血流动力学变化的信息，监测治疗效果，判断病情预后的发展。国外有报道［3］右室壁活动度可作为超声心动图检测判断预后的指标之一，寻找肺动脉栓塞预后的可靠指标，这还有待于今后我们进一步深入研究。（本文图片见封底）
【参考文献】
1 栾姝蓉，裴金凤，张维君，等.超声心动图诊断急性肺动脉栓塞的价值.心血管病杂志，2001，20（2）：98-100.
2 Rudino RR，Jackson RE，Godfrey GW，et al.Use of two dimensional echocardiography for the diagnosis of pulmonary embolus.J Emery Med，1998，16（1）:5-8.
3 徐永健，张珍详.肺动脉栓塞无创性诊断研究的某些进展.国外医学·呼吸系统分册，1999，19（4）：215-216.
作者单位：天津，解放军第254中心医院特诊科