胃癌多层螺旋CT术前TNM分期与术后病理对照研究

【摘要】  目的 通过多层螺旋CT胃癌术前TNM分期与术后病理对照，探讨多层螺旋CT在术前TNM分期中的诊断价值。方法 经手术病理检查证实的30例胃癌患者，行多层螺旋CT平扫加增强三期薄层扫描，扫描后数据经过后处理工作站进行多平面重建（MPR）处理，多角度多平面观察病变的部位、范围、大小、胃壁浸润程度和胃周侵犯、邻近淋巴结和远处脏器转移等情况，按照国际统一TNM分期法行术前TNM分期，并与术后病理TNM分期对照。结果 30例患者多层螺旋CT检查结果与术后病理对照，T分期总的准确率为76.7%，N分期总的准确率为73.3%，M分期总的准确率为100%。MSCT术前TNM分期与术后病理有较好的一致性。结论 多层螺旋CT平扫加增强三期扫描和后处理图像分析，能提高胃癌术前TNM分期的准确性，有利于临床选择恰当的手术切除范围、手术方式和制订综合治疗方案。

【关键词】  胃癌；TNM分期；体层摄影术，X线计算机；病理

Comparative study between multislice spiral CT and pathology in preoperative TNM staging of gastric cancer

    RAO Min，ZHOU Hui，HU Baohua，et al.Department of Radiology，Jiading Center Hospital，Shanghai 201800，China

    ［Abstract］  Objective  Compared with preoperative multislice CT TNM staging and postoperative pathology of gastric cancer，to discuss the diagnostic value of multislice CT for the preoperative TNM staging.Methods  30 patients of gastric cancer were confirmed histopathologically which were performed by multislice CT examination including plain and enhanced 3phase scans.Images reconstructed on the graphic workstation were showed the location，range，size and adjacent tissue of tumor invasion，as well as local lymph node status to distinguish early and advanced stomach cancer for TNM staging.Results  Compared with postoperative pathology，T staging accuracy was 76.7%，N staging accuracy was 73.3%，M staging accuracy was 100%.All of them were correlated with surgical appearances and pathological findings.Conclusion  Multislice CT using 3phase incremental scanning and image post processing improved the accuracy of TNM staging，which is useful for the selectiong of the operative project and the therapy plan.

    ［Key words］  gastric cancer;TNM staging;tomography，Xray computed;pathology

    胃癌是上消化道最常见的恶性肿瘤。胃癌的早期发现和手术治疗往往能取得满意的临床预后效果，目前胃肠钡餐和胃镜仍是主要的检查手段，此两种检查对观察胃壁的浸润程度、胃周的侵犯、邻近淋巴结和远处脏器转移，以及术前TNM分期存在较大局限性。多层螺旋CT薄层扫描和强大的后处理功能对胃癌术前TNM分期具有较高的价值。本文通过胃癌多层螺旋CT术前TNM分期与术后病理对

    照，以探讨多层螺旋CT在胃癌术前TNM分期中的诊断价值，有利于临床手术方案的选择和制订。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2006年6月～2008年9月我院经手术病理检查证实的30例胃癌患者，男18例，女12例，年龄42～82岁，平均65岁。

    1.2  检查方法及图像分析

    1.2.1  检查方法  检查前患者空腹8 h以上，检查前饮用温开水800～1200 ml，上检查床后再服200～300 ml，通常采用仰卧位，如怀疑病变在贲门、胃底部时可采用左侧斜位，使得胃尽量被水充盈，胃壁舒展，使病变部位显示更加突出和清晰。用高压注射器经手背静脉注射非离子型对比剂碘海醇（碘浓度300 mg I/100 ml）70~80 ml，速率3.0~3.5 ml/s。利用Philips Brilliance 16多层螺旋CT对所有病例行平扫、动脉期扫描（延迟时间为25~30 s）、静脉期扫描（延迟时间为60~70 s）三期扫描。

    1.2.2  图像分析  MSCT扫描完成后，所有获得的容积数据传送到Philps Brillance 2图像后处理工作站，进行MPR重建处理图像，多角度多平面观察病变的部位、范围、大小、胃壁浸润程度和胃周侵犯、邻近淋巴结和远处脏器转移等情况。由两位经验丰富的医生结合原始图像进行术前TNM分期。

    1.3  分期标准  MSCT检查判断标准对照胃癌分期诊断标准，按照国际统一的TNM分期法（LUICC第四版）。

    1.3.1  T分期  代表肿瘤侵及黏膜深度。T1：癌肿局限于黏膜层或黏膜下层；T2：癌肿侵及肌层或浆膜层；T3：癌肿突破浆膜层，浆膜外缘不规则，未累及周围组织结构，包括脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹壁、肾脏、肾上腺、小肠、腹膜后。T4:癌肿与邻近脏器间的脂肪层消失。

    1.3.2  N分期  代表淋巴结、为周围淋巴结由近到远分组很多，采用解剖学大体分为4组：（1）胃上淋巴结，包括胃上淋巴结及贲门淋巴结；（2）幽门上淋巴结；（3）胃下淋巴结，包括胃网膜右淋巴结和幽门下淋巴结；（4）脾淋巴结，包括脾门淋巴结及胃网膜左淋巴结。N0：无淋巴结转移；N1：指距离病变3 cm内的淋巴结转移；N2：指距离病变大于3 cm的淋巴结转移，包括胃左动脉、肝总动脉、脾动脉和腹腔动脉周围的淋巴结。

    1.3.3  M分期  M0：无远处转移；M1：有远处脏器转移，包括胰腺后、肠系膜、腹膜后主动脉周围淋巴结。

    1.3.4  总TNM分期  Ⅰ期：T1N0M0，T1N1M0，T2N0M0；Ⅱ期：T1N2M0，T2N1M0，T3N0M0；Ⅲ期：T2N2M0，T3N1M0，T3N2M0，T4N0M0；Ⅳ期：TxNxM1。

    1.4  统计学分析  应用SPSS 10.0统计软件对所得数据进行统计分析处理，率的比较采用χ2检验。

    2  结果

    30例胃癌患者根据具体情况进行了胃大部分切除、全切和姑息手术。

    2.1  组织病理学结果  低分化腺癌6例，中—低分化腺癌10例，中分化腺癌5例，中分化管状腺癌6例，黏液腺癌2例，印戒细胞癌1例。

    2.2  T分期  多层螺旋CT对胃癌T2~T4分期诊断结果准确度分别为69.3%、83.3%、80.0%，T分期总的准确度为76.7%。T分期结果与病理结果对照见表1。表1  多层螺旋CT T分期结果与病理结果对照 

    2.3  N分期  多层螺旋CT对胃癌N0~N2分期诊断结果准确率分别为90.0%、62.5%、75.0%，N分期总的准确率为73.3%。N分期结果与病理结果对照见表2。 表2  多层螺旋CT N分期结果与病理结果对照

    2.4  M分期  MSCT与手术病理结果：M0期27例，M1期3例，以腹主动脉旁淋巴结转移为主，其中1例盆底腹膜有点状结节转移，MSCT检查均符合诊断。

    3  讨论

    3.1  多层螺旋CT在胃癌诊断中的价值  正常胃壁在组织学上分为4层：黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层。在胃适度充盈下，多层螺旋CT增强扫描可显示2~3层结构，内层（相应黏膜层）明显线样强化，中层（相应黏膜下层）相对较低密度，外层（相应肌层—浆膜层）轻度强化，呈中等密度。在低张水作为对比剂的情况下，胃壁平均厚度为（2.37±1.67）mm，体部较薄0.7~2.0 mm，很少>2.5 mm，胃壁>3.0 mm可认为异常。胃窦部和贲门胃壁较厚，分别在1.5~3.0 mm及2.5~5.0 mm，>5.0 mm可视为异常［1］。胃癌主要表现为胃壁不规则增厚或软组织肿块，增强扫描可显示明显强化，黏膜破坏中断。早期胃癌胃壁增厚不明显且不容易被CT发现，随着CT技术水平的提高，多层螺旋CT可常规使用1~2 mm薄层扫描，而且明显提高了CT扫描速度，同时多期增强动态扫描应用，可以发现早期癌肿和癌肿病灶的异常强化（图1a、图2a），明显提高了胃癌分期的准确性和小病灶的检出率。多层螺旋CT原始图像结合后处理多平面重组（MPR）图像（图1b、图2b），可以多方位多角度观察病变的部位、范围、大小、胃壁浸润程度和胃周侵犯、邻近淋巴结和远处脏器转移等情况。有文献报道，多层螺旋CT对进展期癌检出均高于早期癌，检出率达90%以上，准确率达85%［2］。

    3.2  胃癌TNM分期及结果分析  国外比较研究显示T、N分期准确率为76%~83.3%和70%~75%［3，4］。T分期表示肿瘤侵犯胃壁的深度，侵犯浆膜与否直接影响胃癌手术切除率及术后5年生存率。CT对胃癌T分期诊断的准确性取决于能否清楚地显示胃壁各层、浆膜外浸润及邻近器官是否受侵。本研究利用薄层双期增强扫描技术、MPR后处理图像和窗宽技术，判断胃癌T分期与手术病理检查结果相对照，T分期总的准确率为76.7%，尤其在T3、T4的准确率更高。MSCT对T1期胃癌判断准确率相对较低，无法鉴别黏膜癌和黏膜下癌，有望通过内镜超声检查解决这一问题［5，6］。本组病例中，有4例T2期被高估为T3期，有时T2期和T3期鉴别比较困难，因最外层的浆膜层很薄，难以判断浆膜层是否受累，即使表现为浆膜面毛糙及病变周围的索条状影，通过病理对照发现这种胃周的改变不仅有胃癌对浆膜外的浸润存在，也可以为反应性纤维组织增生［7］。1例T4期低估为T3期，T3期和T4期评估的关键是癌肿与邻近脏器间的脂肪层是否消失。部分病例的癌肿是在原有炎症疾病基础上发生的，炎症后黏连也会导致胃壁与周围脏器脂肪层消失。另外有研究［8］指出，胃与肝左叶的接触面倾斜于扫描平面，容易造成部分容积效应，影响脂肪层的观察，而MSCT薄层扫描和胃良好的充盈状态，有利于减少部分容积影响。

    淋巴结转移是胃癌主要的转移方式，对判断预后和手术方式的选择极其重要，是多层螺旋CT诊断的重点之一。在实际临床工作中，通常根据淋巴结大小及增强表现判定有无转移，以淋巴结大小作为CT判断有无转移的标准，8~15 cm均有报道［9，10］。Fukuya等［11］的研究结果说明随着淋巴结直径增加，转移率明显增加，直径<5 mm淋巴结转移阳性率为5%，直径15 mm以上的淋巴结转移阳性率为82.6%。转移的淋巴结可以表现为单个孤立或多个聚集成堆的肿大淋巴结，原发肿瘤附近肿大淋巴结可以与原发肿瘤融合成团（图1）。本组以淋巴结直径10 mm作为是否有转移的分界，大于10 mm为阳性。本研究薄层双期动态增强扫描，能更好地发现肿大的淋巴结，观察其形态和增强程度。N0、N1、N2分期的准确率分别达90.0%、62.5%、75.0%，其中N1分期的淋巴结于胃癌根治术时能与癌肿一并切除，因此术前对N1淋巴结情况判断对临床具有重要的参考价值。

    胃癌的远处转移主要为肺、肝脏的血行转移、淋巴结远处转移和腹膜腔种植转移，其他脏器的远处转移相对少见。本组病例中M0期27例，M1期3例，以腹主动脉旁淋巴结转移为主，其中1例盆底腹膜有点状结节转移，与手术病理结果具有较好的一致性。MSCT对下胸部和全腹部扫描，能对下胸部、腹部脏器、腹膜腔、远处淋巴结进行全面细致观察。

    综上所述，通过胃癌的术前TNM分期与术后病理对照，MSCT可以较好地对胃癌进行术前临床TNM分期，与术后病理结果上具有较高的一致性，为临床手术方式的选择和制定，减少手术的盲目性，及预后的判定上有重要的作用。

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7 武乐斌，王锡明，李振家，等.螺旋CT成像技术在胃癌CT分期及术前评估中的价值.中国医学影像技术，2001，17（4）：301-303.

8 曲宁，罗娅红.多层螺旋CT在胃癌TNM分期中的诊断价值.实用肿瘤学杂志，2007，21：551-554.

9 Adachi Y，Sakino I，Matsumata T，et al.Preoperative assessment of advanced gastric carcinoma using computed tomography.Am J Gastroentrol，1997，92:872.

10 Davies J，Chalmers AG，Sue L，et al.Spiral computed tomography and preopertative staging of gastric carcinoma:a comparison with histopathological staging.Gut，1997，41:314.

11 Fukuya T，Honda H，Kaneko K，et al.Efficacy of helical CT in Tstagin of gastric cancer.J Comput Assist Tomogr，1997，21:73-81.

作者单位：上海，上海市嘉定区中心医院放射科（△普外科，*病理科）