CT与胃肠道气钡双重造影在胃癌诊断中的价值

【摘要】  目的 评价CT与胃肠道气钡双重造影（DC）在胃癌诊断中的价值。方法 20例胃癌患者进行DC双对比造影和CT增强扫描，并经胃镜和手术病理确诊。结果 肿瘤对胃壁浸润范围及早期胃癌的诊断、肿瘤的定性、黏膜显示、表面轮廓等，DC检查比CT有明显的优势。而对于有无远处转移，CT具有最大的优势。结论 DC对胃癌的定性、定位诊断具有重要的作用，但有一定的漏诊率。CT对远处转移及邻近器官浸润占优势，综合CT、DC检查技术可极大地提高胃癌的诊断率，价值较高。

【关键词】  胃癌；胃肠道气钡双重造影；体层摄影术，X线计算机

Imaging diagnostic and evaluation  in gastric cancer

    ZHANG  Zongming，WEI Gang.Shendong Center Hospital,Yulin 719315，China

    ［Abstract］  Objective  To assess the gastrointestinal tract double contrast radiography(DC) and  body section calculating scan(CT) in diagnosing gastric cancer.Methods  Retrospective analysis of 20 cases of gastric cancer，to carry out gastrointestinal tract double contrast radiography (DC)and  CT enhancement scanning，also were confirmed by  operation or gastroscope.Results  DC was better than CT in gastric wall infiltration，early gastric cancer diagnose，qualitation，mucosa membrane display and surface contour.CT was better than DC in distant metastasis.Conclusion  DC is important in gastric cancer qualitation and locationm,but has missed diagnosis.CT and DC combination can increase the diagnosis rate.

    ［Key words］  gastric carcinoma；gastrointestinal tract double contrast radiography(DC)；tomography，Xray computed

    胃癌是我国主要的恶性肿瘤之一，其病死率占所有恶性肿瘤病死率的23.02%［1］，具有发病率高、病死率高、预后较差等特点。故早发现、早诊断、早治疗是降低病死率的关键。近年来虽然影像诊断进展较快，但胃肠道气钡双重造影(DC)仍是胃癌影像学诊断中的主要检查方法，虽内镜在检测黏膜细微病变上优于胃肠道气钡双重造影(DC)，且较直观，并可在内镜下活检和治疗。但胃肠双对比造影检查不需要麻醉，较内镜方便安全，患者易于接受，在胃的整体解剖和功能活动显示方面有其长处，因此胃肠双对比造影检查在胃癌检查中仍有相当重要的作用［2］。本文的宗旨在于综合应用影像学DC、CT增强扫描检查为胃癌诊断提供客观有力的条件，我们收集经手术病理证实的胃癌20例，就CT、DC检查应用价值做如下探讨。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  搜集2005~2006年胃癌住院病例20例，所有病例均行数字化气钡双重造影，2天后行CT增强扫描，确定瘤体及瘤周情况，本组资料仅1例为晚期。其余19例为早中期胃癌。

    1.2  检查方法  采用GE 1000 mA数字胃肠机，GE 8排螺旋CT机。患者空腹，用5 ml温开水冲服产气3 g，随即口服硫酸钡200％~250％（ｗ／ｖ）混悬液约200 ml。投照常规位，转动合适体位和钡剂灌洗技术，以便显示黏膜相、双对比相、充盈相。CT扫描时空腹，检查前10 ml肌注20 mg 654-2，即刻口服2％泛影葡胺混合液800~1200 ml。常规取仰卧位，先平扫，扫描参数为120 kV，210 mAs，准直7.5 mm，螺距为1。然后经肘静脉以3 ml／ｓ的速度注射优维显（300 mg I/ml），用量按1.5 ml/kg体重计算，分别与注射后25 s(动脉期)、65~70 s（门脉期）、3~4 min（平衡期）进行扫描，参数为120 kV，210~240 mAs，准直5~7.5 mm。螺距为1。

    1.3  DC与CT分析  检查腔壁线是否连续、柔软度，胃黏膜有无中断，龛影、钡斑滞留等。CT 包括肿瘤侵及胃壁的厚度、强化的特点、淋巴转移、远处转移等。

    2  结果

    2.1  胃癌CT表现

    2.1.1  胃壁增厚  大多数胃壁不均匀增厚约1.2~1.4 cm，且增厚的胃壁密度不均匀，其内可见片状低密度影，境界不清，当侵及浆膜层时轮廓外缘不规整(图1)。增强扫描胃壁动脉期轻中度强化18例，为高/中分化胃癌。不均匀强化2例，低分化腺癌。

    2.1.2  软组织块影  本组13例发现软组织块影，向腔内或腔外生长，表面凹凸不平，增厚软组织呈均匀强化（图2）。

    2.1.3  肿瘤向周围组织直接浸润  当肿瘤破坏浆膜层及邻近组织器官时，胃腔轮廓不规则，周围脂肪层显示不清或消失，可见条状低密度区（图3），手术证实当胃壁增厚＞2 cm，且与周围组织分界不清时，表明癌肿突破浆膜层及周围组织。

    2.1.4  淋巴转移  淋巴结扩散是胃癌的主要转移方式，淋巴结增大说法不一致（8~15 mm），根据本组经验总结认为，当淋巴结＞10 mm，应考虑淋巴结转移，淋巴结呈虫蚀状、囊状、周边密度高中心密度低及花瓣状（图4）、团块状增大而压迫周围血管、神经、器官引起相应的症状。

    2.1.5  胃癌的远处转移  癌肿易转移至肝脏、胰、双肾、横结肠和十二指肠，当腹腔种植转移至大网膜、肠系膜CT均能显示，腹水和淋巴结肿大是胃癌的主要征象。

    2.2  胃癌的钡餐造影(DC)所见  各型胃癌表现不一，其基本表现：（1）腔壁线僵直，腔壁线毛糙，双边征等。（2）充盈缺损。（3）龛影。（4）胃腔狭窄或梗阻。早期胃癌：20例中有4例，占20%，双对比造影显示胃小区、胃小沟破坏消失，胃壁僵硬，双边征，小龛影区有钡斑积聚，周围黏膜纹消失，中断或毛糙不平的突起（图5）。中晚期胃癌：20例中有16例，占80%，胃癌侵及肌层甚至浆膜层，故病区的胃壁蠕动消失，胃壁僵硬(图6)。肿块显示突出腔内的充盈缺损，轮廓不规则或分叶状(图7），周围黏膜消失，肿块侵及全胃或大部分。溃疡性胃癌8例，表现为龛影口部指压、裂隙征(图8)，有时周围出现不规则环堤征，切线加压投照龛影位于胃腔内，龛底位于胃腔外，为其基本特征。

    3  讨论

    3.1  胃癌的临床症状  早期胃癌的临床症状与体征常缺乏且无特异性，只有上腹痛、纳差等类似症状。随着癌肿发展状况加重，中晚期胃癌症状与肿瘤所在部位、大小，胃癌的类型及有无并发症有关。本组有17例有黑便、便隐血试验阳性。2例呕吐为胃底贲门癌(图9)。1例胃小弯癌并幽门梗阻，呕吐(图10)，本组病例仅此例为晚期。

    3.2  胃癌影像学诊断的评价  （1）DS能早发现位于胃腔内的肿块，在发现病变、精确定位，显示黏膜改变及肿块的轮廓等方面价值较高。近年来不少文献报道，上消化道双对比检查时对肿瘤病变的检出符合率可达99%，其诊断恶性肿瘤或怀疑为恶性肿瘤的符合率达96%，内镜检查和活检对恶性肿瘤的检出敏感性为94%~99%，双对比检查的符合率与之相似［3］。本组中做过的双对比造影者仅4.5％需再做内镜检查以除外恶性肿瘤。仅从这一观点来看，对双对比造影已明确诊断的胃癌而言，可不必做内镜检查。（2）CT检查：具有较高的分辨率，与双重对比造影(DS)相比，对胃癌的术前分期和估价，胃癌随访术后治疗及腔内、壁内、腔外鉴别等，CT显著优于DS检查。

    3.3  胃癌的CT分期  对于胃癌的分期说法不一，根据笔者的体会及参照李果珍教授的分期，增强扫描CT是目前用来做胃癌术前分期的首选方法。增强扫描动脉期内层明显强化，实质期病区强化逐渐扩大深入贯穿整个病区，平衡期整个病区强化。3期扫描，以利于观察对胃壁累及各层情况。正常胃壁在CT上显示厚度约为1~3 mm，边缘光整，较明显强化，并可显示1~3层结构。本组胃癌在CT主要表现为不规则的增厚，局限性强化明显。综合分析结合文献就本组病例对胃癌的分期可分为四期：T1肿块局限于胃腔内无邻近的胃壁增厚，无远处扩散(图11)。T2胃壁增厚超过10 mm，未向周围组织侵及（图12）。T3胃壁明显增厚超过胃壁黏膜层及周围组织器官，有局部淋巴结转移(图12)。T4胃壁增厚的范围较大，并有周围淋巴结团状增大与融合(图4）。根据CT的分期可进行估价肿瘤侵及胃壁的深度和范围，对于是否行手术可行性判断有重要的价值，可以避免不必要的手术。但CT的检查费用较高且不能完整显示胃的整体，定位不准确，

    图1  胃窦部可见不规则增厚约2 cm，呈中等强化其内可见低密度灶  图2  胃窦癌，MPR胃窦可见不规则强化，肿块向腔内突出，呈环形生长  图3  胃窦癌，胃壁增厚并与周围脂肪间隙消失，后腹膜淋巴结增大  图4  胃窦癌胃腔可见软组织突出，穿破浆膜层，并与周围组织分界不清，可见融合的淋巴结阴影，呈梅花状、不均匀增强，其内低密度影  图5  胃窦癌，胃窦部小弯侧腔壁线可见双边征僵直。胃前壁可见腔内充盈缺损  图6  胃窦小弯侧恶性淋巴瘤，胃窦小弯侧大范围腔壁线僵直，并可见黏膜中断，蠕动消失。十二指肠降段憩室  图7  胃窦癌，胃窦大弯侧见充盈缺损，黏膜中断、腔壁线不连续，并僵直  图8  胃小弯癌，胃体小弯侧可见腔内龛影，周围可见指压征、裂隙征  图9  胃底癌—贲门癌，胃底可见不规则充盈缺损，贲门入口可见环形狭窄  图10  胃窦部癌并不全性梗阻，俯卧位可见充盈缺损，见角尖征，有少量钡流通过  图11  胃小弯癌，CT扫描可见小弯侧局限性胃壁增厚，并可见软性组织突出影，与周围组织间隙清  图12  胃窦癌，CT增强扫描可见胃窦胃壁凹凸不平增厚，强化明显，其内可见低密度灶，周围组织间隙清，后腹膜淋巴结增大并可见环形强化

    对于早期胃癌壁不增厚或增厚不明显，CT难以发现。综合上述DS和CT检查在诊断胃癌中各有利弊，必须综合分析其影像学特征，为治疗方案的拟定，手术清除范围选择，患者预后优劣等方面，两种检查互相取长补短，互为补充有利于提高胃癌的诊断率。

【参考文献】
  1 尚克中.中华影像医学：消化系统卷.北京：人民卫生出版社，2002，82.

2 Margulis AR.Modern imaging of the alimentary tabe.Berlin:Springerverlag，2007，93.

3 Low VH，Levine MS，Rubesin SE，et al.Diagnosis of gastric Carcinoma:Sensitivity of doublecontrast barium studies.AJR Am J Roentgenol，1994，62:329-334.

作者单位：陕西榆林，神华集团神东总医院（△通讯作者）