转移性骨肿瘤CT分析

【摘要】  目的 通过对转移性骨肿瘤的分析，以期提高对转移性骨肿瘤的认识和诊断水平。方法 回顾性分析我院2005年1月~2008年1月经病理证实的转移性骨肿瘤患者56例。结果 转移性骨肿瘤以溶骨性多见，占92.9%，并常伴局部软组织肿块，占76.8%；发生部位以中轴骨常见。结论 CT在转移性骨肿瘤的诊断和鉴别诊断中有非常重要的作用，熟悉转移性骨肿瘤的CT表现可明显提高其诊断水平。

【关键词】  骨肿瘤，转移；体层摄影术，X线计算机

 CT analysis of bone metastatic tumor

    LIU Xiang.Department of Radiology，the Peoples Hospital of Fengdu，Chongqing 408200，China

    ［Abstract］  Objective  To study the value of CT in evaluating bone metastatic tumor.Methods  56 cases of bone metastatic tumors were analysed retrospectively.Results  Most of the bone metastases were osteolytic (92.9%).The soft tissue masses were presented in local frequently(76.8%).And axis bone was the predilection site of  bone metastases.Conclusion  CT has very important value in the diagnosis and differential diagnosis of bone metastatic tumor.The imaging diagnostic level of bone metastatic tumor can be obviously improved through recognizing its CT findings.

    ［Key words］  bone tumor，metastasis；tomography，Xray computed

    转移性骨肿瘤是最常见的恶性骨肿瘤，其与原发骨肿瘤或其他原发骨疾病有时容易混淆而致误诊误治。本文通过对56例转移性骨肿瘤的临床及影像学表现的分析，以期提高对转移性骨肿瘤的认识。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2005年1月~2008年1月经手术病理及穿刺活检证实的转移性骨肿瘤56例，男39例，女17例，年龄32~85岁，平均63.7岁；30~39岁2例，40~49岁6例，50~59岁12例，60~69岁19例，70~79岁14例，80岁以上3例。从发病年龄上看，大多数发生于50岁以上，为48例，占全部病例的 85.7 %，11例先做了X线片，为进一步诊断再作CT，将影像表现与临床手术病理进行对照，分析发病部位与CT表现及进一步确诊。

    1.2  临床表现  主要症状为局部疼痛、包块、腰背部疼痛，部分（本组5例）发生于脊柱的病例有放射痛(腰腿痛)，脊柱的压缩骨折，股骨病理骨折，其中12例以局部疼痛为首发症状。原发肿瘤有肺癌、肝癌、前列腺癌、乳腺癌、鼻咽癌、消化道癌、宫颈癌、

    膀胱癌。

    1.3  检查方法  CT常规平扫，层距、层厚各5 mm，部分兴趣区域做2 mm薄扫，调整窗宽窗位以利病灶显示。其中12例先做了X线片，为进一步诊断而做CT扫描。

    2  结果

    56例中，多发转移34例，单发转移22例。发生于脊柱25例41个椎体，其中胸椎11例，腰椎9例，胸椎合并腰椎3例，骶椎2例；髂骨6例，其中1例合并骶骨转移，耻骨3例，肋骨18例，其中8例合并胸椎转移，颅骨4例，其中2例为多发转移，股骨1例，肩胛骨2例，其中1例合并肋骨转移，肱骨1例。

    CT表现：本组病例以溶骨性转移占多数（52/56），成骨转移4例。溶骨转移表现为不规则的斑片状、虫蚀状破坏，43例有局部软组织肿块;脊椎以胸椎、腰椎和骶椎为主，表现为椎体骨质呈斑片状或虫蚀状破坏，4例椎体压缩变扁，其中6例侵犯椎管，1例脊髓严重受压，13例椎弓根和横突有破坏；1例肺癌左股骨颈转移，左股骨颈骨质破坏伴病理骨折，周围软组织肿块中见斑片状钙化；1例肾癌颅骨转移表现为囊状轻度膨胀性改变，即膨胀性骨质破坏，边界较清晰，伴颅外软组织肿；肋骨和骨盆转移均为斑片状骨质破坏，其中6例肋骨骨质破坏伴轻度膨胀性改变;混合性转移2例，表现为高密度的骨硬化之间夹杂溶骨性骨质破坏；成骨转移4例，表现为斑片状的骨质硬化，周围没有软组织肿块。见图1~3。

    图1  肺鳞癌左股骨颈转移，股骨颈基底部病理骨折，软组织团块内斑片状钙化  图2  肝癌腰椎转移，呈虫蚀状骨质破坏，右侧椎弓根受累  图3  膀胱癌左髂骨转移，软组织肿块明显

    3  讨论

    3.1  骨转移瘤的转移途径  骨转移瘤可发生于全身骨骼，而脊柱、肋骨、骨盆和颅骨因富含红骨髓，有丰富的毛细血管网，易发生肿瘤栓子潴留，而出现相应部位的转移灶，因此这些骨骼也是转移瘤的好发部位，其转移途径通常有血行转移和直接转移［1］。

    3.1.1  腔静脉系  其他部位的肿瘤栓子进入腔静脉，经右心进入肺循环，然后进入体循环，最后到达骨骼。

    3.1.2  门静脉系  胃肠道肿瘤经门静脉进入肝脏，经下腔静脉进入右心、肺循环、体循环，最后到骨骼。

    3.1.3  肺静脉系  肺部肿瘤进入左心，经体循环到达骨骼。

    3.1.4  脊椎静脉  胸腹腔、盆腔静脉丛和脊椎静脉丛间有广泛的交通，脊椎静脉丛血流缓慢，且无静脉瓣，胸、腹、盆腔的肿瘤栓子直接进入椎静脉系统，发生脊柱、肋骨和骨盆转移。

    3.1.5  直接侵犯  邻胸膜的周围型肺癌直接侵犯肋骨或胸椎。

    3.2  骨转移瘤的CT表现  转移性骨肿瘤可表现为溶骨型、成骨型、混合型。溶骨型呈融冰状、斑片状、虫蚀状，大部分病例边缘不规则，或呈锯齿状，一般没有骨膜反应，多数病例有大小不等的软组织肿块，本组43例有局部软组织肿块，占76.8%。这与传统的X线表现不同，并且是转移性骨肿瘤的CT特征之一。本组1例肺鳞癌左股骨颈转移，左股骨颈骨质破坏伴病理骨折，周围软组织肿块中见斑片状钙化，文献中尚未见提及。脊柱转移以胸椎和腰椎多见，常发生斑片状骨破坏，椎体压缩变扁，周围有软组织肿块，并侵犯椎管，常累及椎弓根或横突（13例有附件的骨质破坏）。本组11例胸椎转移瘤其原发灶均为肺癌。肺癌的肋骨转移可有轻度膨胀性改变，本组6例有此表现。1例肾癌颅骨转移，颅骨膨胀性破坏伴颅外软组织肿块。1例髂骨和骶骨骨质破坏伴软组织肿块，患者以腰腿痛就诊，追查肺部而确诊为转移。因此，在中老年人，如发现骨质的破坏伴局部软组织肿块，需首先排除转移性骨肿瘤。成骨型:呈点片状，絮状高密度影，边缘可清楚或模糊，骨小梁增粗，晚期可融合成弥漫性的骨硬化，骨皮质完整，没有骨膜反应或软组织块。本组1例骨盆的成骨转移呈弥漫性硬化改变，经追问病史患者两年前患鼻咽癌，曾治疗好转，近期无明显鼻咽部症状。混合型：斑片状骨硬化间杂小点片状的骨质破坏，周围一般没有软组织肿块。本组1例腰椎的多发混合型转移，椎体皮质稍显毛糙，同时右侧椎弓根及横突破坏，没有软组织肿块。

    3.3  转移性骨肿瘤的鉴别诊断  熟悉转移性骨肿瘤的CT表现，有助于提高诊断率。但由于同病异影、同影异病现象的存在，仍需要与其他如骨髓瘤、原发良恶性骨肿瘤、骨髓炎、结核、嗜酸性肉芽肿、脊柱的压缩骨折、四肢的外伤骨折等鉴别。骨髓瘤一般呈多发，骨质破坏呈穿凿样改变，尿中可查到本—周蛋白，肋骨的膨胀性破坏多见于骨髓瘤，且比转移瘤的膨胀更为明显;各种原发良恶性骨肿瘤、骨髓炎、结核、嗜酸性肉芽肿以及脊柱和四肢的骨折，均有不同的临床和影像学特点，此不赘述。在此强调的是，脊柱的转移性骨肿瘤，有学者认为，椎体破坏并附件破坏，约83%是转移瘤引起，而91%的椎体破坏伴有附件破坏，因此附件破坏对鉴别脊柱肿瘤有很大帮助。此外据笔者观察，脊柱肿瘤可偏向椎体一侧，其软组织肿块也以局部明显，可作为与结核和骨髓炎的鉴别点之一。肿瘤多发生于中老年人，所以转移性骨肿瘤也以中老年多见，本组病例50岁以上48例，约占85.7%，因此年龄也是一个重要的参考。对于个别病例鉴别困难时，如能寻找到原发灶，则可成为诊断上的一个突破口。

    3.4  CT在转移性骨肿瘤中的诊断优势  骨转移瘤很常见，Jaffe认为，凡死于恶性肿瘤的患者，可有70%以上的病例有骨转移，常见的肺癌、前列腺癌、乳癌发生率约占85%［2］，有的原发灶很隐蔽，转移性骨肿瘤可能是唯一的临床表现，个别病例即使尸检也找不到原发灶。由于临床表现不典型，熟悉转移瘤的CT表现，有助于定性诊断，本组病例11例首先出现转移部位的局部疼痛，CT考虑为转移，通过穿刺活检及寻找到原发灶而证实。转移性骨肿瘤多发于中轴骨，由于组织重叠较多，X线平片的阳性率和诊断率都不高，再则溶骨转移占受累部位50%以上才能在平片上显示，不能早期发现，因此平片诊断转移性骨肿瘤有一定限度。CT因其较高的密度分辨率可发现早期转移的轻微骨质破坏，可以显著提高诊断的阳性率和准确率。本组CT诊断44例，诊断率78%，有9例虽未能确定为骨转移瘤，但也没完全否定，只有3例误诊。CT不仅显示骨转移的溶骨、成骨改变，而且还能显示邻近软组织与转移灶的关系，并可较好地观察病变部位、累及范围，合理运用窗技术可明显提高病灶的检出率和准确率［3］。

    3.5  关于骨转移瘤进一步定性诊断的问题  在骨肿瘤的研究中，首先需确定是否为肿瘤，是良性还是恶性，是原发骨肿瘤还是转移性骨肿瘤，这对于患者的治疗和预后是至关重要的。根据恶性肿瘤的发生率及其亲骨性，进一步寻找原发灶，由于肺癌的发生率高，其转移也常见，检查也容易，常作为寻找原发灶的首要排查点，做上腹部CT则可了解肝胆胰脾肾，下腹部CT可了解膀胱、前列腺、子宫，卵巢，此外甲状腺、鼻咽部等也是重要的排查点，若为女性，乳腺也是一个排查点，而其他部位的原发灶则需要更为精细的检查，当然也可根据穿刺所得到的病理类型作为线索进一步寻找原发灶。

    3.6  误诊原因  本组3例误诊，1例误诊为腰椎结核，1例误诊为骨肉瘤，1例误诊为神经源性肿瘤，通过回顾性分析，主要还是考虑欠全面，如能熟悉转移性骨肿瘤的表现，更加深入细致地寻找原发灶，则还是可以做出正确诊断的。

【参考文献】
  1 张玉阁.X线诊断学.石家庄:河北教育出版社，1988，332.

2 李景学，孙鼎元.骨关节X线诊断学.北京:人民卫生出版社，1996，333.

3 吴红英.CT窗口技术在诊断恶性骨肿瘤的应用.临床放射学杂志，2001，20:132.

作者单位：重庆，重庆市丰都县人民医院放射科