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【摘要】 目的 探讨胸壁结核的CT表现。方法 9例经手术和穿刺活检证实的胸壁结核，男3例，女6例，年龄20~65岁，平均36岁，全部病例均进行了CT平扫及增强扫描，分析CT表现特点。结果 全部病例平扫均清晰检出胸壁软组织肿块，周围密度较高而中央密度低，增强后均见边缘明显强化。1例见骨破坏，1例病变区肋骨较对侧明显粗大，3例肺内见结核灶，1例纵隔内肿大淋巴结。结论 CT平扫发现胸壁软组织肿块，增强扫描发现肿块边缘强化应提示胸壁结核。
【关键词】 胸壁，结核；断层摄影术，X线计算机
CT features on thoracic tuberculosis
SUN Jiangang，MA Yonghua，XU Shouli，et al.Sishui Peoples Hospital，Sishui 273200，China
［Abstract］ Objective To investigate the CT features of chest wall tuberculosis.Methods Nine cases of chest wall tuberculosis confined by surgical and biological pathology were examined with plaine and enhanced CT scan.Among them，included 3 males and 6 females，age between 20 to 65 years old with the average of 36.Analysed the characteristic of CT findings.Results Soft tissue masses of the chest wall were clearly detected in all cases with high attenuation in periphery and low attenuation in central on plain CT scan，while rim marked enhancement on enhanced CT scan.According to CT fingings，1 case showed bone destruction; ones ribs in the lesion area were obviously thick compared with the normal side; tuberculosis could be found in the lung in 3 cases; 1 case could find the tumescent lympnode in the mediastinum.Conclusion The finding of soft tissue mass of the chest wall on plain CT scan，with rim enhancement while the center unenhanced，may indicate chest wall tuberculosis.
［Key words］ chest wall，tuberculosis;tomography，Xray computed
胸壁结核可侵犯胸壁骨、软骨和软组织，可同时发生或仅累及一种组织。在全身各脏器的结核病中以肺结核最为多见，虽然胸壁结核的发病与肺结核有密切关系，但在结核病中却并不多见，仅占全部结核病的1%~2%［1］。但随着结核病例数的递增，胸壁结核也有逐年增多的趋势，笔者回顾分析了我院近6年来经手术和穿刺活检证实的9例胸壁结核患者，着重分析其CT表现，望借此进一步提高对这种罕见疾病的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院1999年5月~2005年11月，经手术和穿刺活检病理证实的9例胸壁结核中，男3例，女6例，年龄20~65岁，平均36岁。主要临床表现为低热、盗汗、胸痛，其中3例肺部有结核灶。
1.2 检查方法 全部病例均行CT平扫及增强扫描，CT扫描机为西门子双排螺旋CT机，平扫范围采用自肺尖到肺底，层厚10 mm，间隔10 mm螺旋扫描，病变区加扫5 mm，螺距为1.0。增强扫描采用CT高压注射器，经肘静脉以2.5 ml/s流率注入非离子型对比剂（碘吡醇）100 ml，层厚5 mm，螺距为1.0，行病变区螺旋双期扫描。
2 结果
2.1 胸壁肿块 所有病例均清晰检出胸壁软组织肿块（典型影像学表现见图1~7）。位于右侧5例，左侧4例，其中前胸壁2例，右侧胸壁4例，左侧胸壁3例。最大约为8.5 cm×2.5 cm，最小约为3 cm×2.5 cm。形态多表现为不规则形、扁平形或类圆形，其中4例为不规则形（图1），3例为半圆形（图6），2例为扁平形（图5）。平扫均表现为密度不均的软组织肿块，7例表现为周围密度增高而中央密度较低的肿块（图6），其中1例肿块边缘见斑点状钙化（图4），2例表现为周围密度增高而中央多发低密度肿块（图1）。增强扫描全部病例均表现为边缘明显强化，其中2例边缘强化带较薄，内缘光滑（图5），7例边缘强化带较厚，内缘欠光滑（图1、图2）。
2.2 其他表现 1例可见肋骨呈侵蚀样骨破坏（图6）。1例病灶邻近肋骨呈膨大性改变（图4）。1例可见乳腺受累（图2）。3例患者肺内可见结核灶（图3、图7）。1例纵隔5L区可见1.6 cm×1.1 cm大小呈均一强化的肿大淋巴结（图6）。
3 讨论
3.1 临床表现 胸壁结核往往继发于肺、胸膜或纵隔的结核，它不是结核病的常见表现形式，在全部结核病中为1%~2%［1］，胸壁结核可由邻近胸膜或肺结核直接蔓延而致，也可见于无活动性肺结核者中经血行播散而致，后者更为常见［2］。本组9例患者中有3例肺内有结核灶，占30%。有学者报道胸壁结核患者，29%患肺内活动性结核或可见肺部陈旧性结核灶［3］，但也有文献报道胸壁结核中合并肺内或胸膜陈旧性结核者为50%左右［4］。本病好发年龄在15~35岁，起病初期无痛性冷脓肿，压之波动感［2］。合并脓肿性细菌感染时出现皮肤发红、发热、肿胀、压痛。本组9病例曾做EST和PPD检查均示阳性。
3.2 CT表现特点
3.2.1 胸壁软组织肿块 平扫发现中央部密度较低的胸壁软组织肿块及增强扫描时表现为中央部低密度无强化而边缘强化时，应高度提示本病的可能性。Adler等［4］报道的病例中，发现75%胸壁结核检出了胸壁软组织肿块，中央密度较低，2/3的胸壁软组织肿块增强后呈环形强化。刘甫庚等［5］报道的病例中，9例做增强扫描，8例在平扫时呈均匀或中央部低密度影者都表现为边缘强化，低密度坏死区无强化。本组病例增强后全部表现为边缘强化，低密度坏死区无强化，其中2例呈薄壁强化，7例强化壁厚薄不一。因此，这种中央部呈较低密度的胸壁软组织肿块对本病诊断有相对特征性［5］。低密度的病理基础是结核性肉芽肿的干酪性坏死和液化。
3.2.2 邻近骨质破坏 骨破坏是本病的另一个重要CT表现，也是本病具有活动的有力证据［5］。本组病例中有1例呈侵蚀样骨破坏。
3.2.3 钙化 钙化是病变为慢性肉芽肿病的表现。刘甫庚等［5］报道的病例中5例有钙化，本组病例中可见1例为斑点状钙化。
3.2.4 病变区骨质变粗大 刘甫庚等［5］报道的病例中有9例邻近肋骨较对侧无病变的肋骨粗大。Eyler等［6］曾报道在多为结核性胸膜病变的慢性病中，病变侧的肋骨较对侧粗大，认为是由于邻近的炎性病变使肋骨充血的结果。本组病例中可见1例病变区肋骨明显粗大。
3.2.5 纵隔淋巴结 本组病例中只有1例患者发现淋巴结肿大，呈均一明显强化，未见中央低密度呈环形强化的典型肿大淋巴结。
3.3 鉴别诊断 本病主要与胸壁化脓性炎症、真菌感染、肿瘤等鉴别。
3.3.1 胸壁化脓性炎症 主要表现为肋骨或胸骨破坏并伴邻近软组织肿块，但肿块都有红、肿、热等化脓性炎症的临床表现，与本病冷脓肿的表现不同。
3.3.2 真菌感染 以放线菌为多见，主要表现为胸壁软组织肿胀，肋骨破坏，骨膜反应呈波浪状，常见引流瘘管。
3.3.3 胸壁肿瘤 主要表现为骨质破坏及软组织肿块，但肿块增强时多不出现环形强化，有时见肿块内低密度囊变区，则为晚期肿瘤组织液化坏死所致。
【参考文献】
1 Morris BS，Maheshwari M，Chalwa A.Chest Wall tuberculosis:a review of CT appearance(Review).Br J Radiol，2004，77:449-457.
2 Ueno T，Yoshioka T，Satoh H，et al.Chest wall tuberculosis.Respiration，2001，68:87.
3 周康荣.胸部颈面部CT.上海：上海医科大学出版社，1996，187-188.
4 Adler BD，Padley SP，Muller NL.Tuberculosis of the chest wall:CT findings.J Comput Assist Tomogr，1993，17:271-273.
5 刘甫庚，潘纪戌，唐代荣，等.胸部X线摄影术与CT诊断胸壁结核的对照研究.中华放射学杂志，2006，40：181-185.
6 Eyler WR，Monsein LH，Beute GH，et al.Rib enlargement in patients with chronic pleural disease.AJR，1996，167:921-926.
作者单位：1山东泗水，泗水县人民医院影像科 2 山东泰安，泰山医学院放射学院