彩色多普勒超声在头面部血管瘤和血管畸形诊断分类与疗效评价中的应用

【摘要】  目的 探讨彩色多普勒超声对血管瘤和血管畸形病变的诊断分类及疗效评价的价值。方法 对168例头面部血管瘤和血管畸形进行彩超检查，根据声像图特征和血流动力学特点进行分类，对DSA检查证实为高流速血管畸形常规行供血动脉栓塞治疗。结果 分为四种类型，即单纯血管瘤49例，血管瘤合并血管畸形21例，经随访观察或手术后病理证实两类病变的超声诊断正确率分别为95.91%和90.5%。高流速血管畸形38例，低流速血管畸形60例，经DSA检查和术后病理证实两类病变的超声诊断正确率分别为100％和96.67％。38例高流速血管畸形中72条供血动脉全部行栓塞治疗，栓塞前后的动脉平均收缩峰血流速度分别为（144.53±38.9）cm/s和（86.2±36.3）cm/s，阻力指数分别为0.65±0.04和0.80±0.05(均P<0.01)。结论 彩超检查对血管瘤和血管畸形病变能做出正确的诊断分类，对临床选择合理的治疗方案具有重要的指导意义，对动脉栓塞疗效评价提出了理论数据。

【关键词】  彩色多普勒超声；血管瘤；血管畸形；分类；疗效

Application of color ultrasonic in diagnostic classification and therapy of maxillofacial hemangioma and vascular malformation

    LI Hong，QIN Zhongping，HE Xingzhen,et al.Ultrasonic Department，Linyi Tumor Hospital of Shandong，Linyi 276001，China

    ［Abstract］  Objective  To explore the diagnostic classification，differential diagnostic value and curative effect evaluation before and after treatment of color Doppler ultrasonography in maxillofacial hemangioma and vascular malformation lesion.Methods  Performed color Doppler ultrasonography to 168 cases of maxillofacial hemangioma and vascular malformation.According to ultrasonic features，classify  to the former group，gave oral prednisone therapy and the other group，gave highflow lesion and lowflow lesion.To the highflow vascular malformation which were testified by DSA examination，regularly gave embolization of tumor supplying artery.Results  49 cases showed high or low echo mass and rare blood signal and were diagnosed as hemangioma simplex; 21 cases showed low echo mass but several tubular blood signal，abundant blood circulation and were diagnosed as hemangioma associated with vascular malformation.38 cases were detected one or more supplying arteries and ultrasonic diagnosis were highflow vascular malformation; 60 cases showed less blood stream and most were venous blood stream and ultrasonic diagnosis were lowflow vascular malformation.Through the DSA examination and after operation pathology，it was testified that the ultrasonic diagnostic accuracy of 2 type lesion were 100% and 96.67% respectively.Among the 38 cases of high flow vascular malformation，do embolization to all the 72 supplying arteries.Before and after embolization，the average velocity peak of vessel were （144.53±38.9）cm/s and （86.2±36.3）cm/s respectively，and resistance indexes were 0.65±0.04 and 0.80±0.05(P＜0.01) respectively.Conclusion  Color ultrasonic can make correct diagnostic classification and differential diagnosis and has guiding significance in selecting appropriate clinical treatment options and evaluating curative effects  before and after artery embolization.

    ［Key words］  color Doppler ultrasonography；hemangioma；vascular malformation；classify；therapy effect

    头面部血管瘤和血管畸形是一种常见的良性肿瘤，由于其病程演变、治疗方法及预后等都不相同，因而对其做出正确诊断及分类非常重要。笔者分析168例头面部血管瘤和血管畸形的声像学特征进行诊断及分类，并对38例瘤体供血动脉栓塞治疗后再检查，以评价疗效，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组系2004年1月至2008年11月在我院省A级血管瘤特色专科就诊的患者168例，男66例，女102例，年龄1个月~48岁，平均年龄7.5岁。瘤体位于右侧颌面部81例，左侧87例，最小侵及1个解剖分区［1］，最大累及半侧面部10个解剖分区。其中以颌下区、腮腺咬肌区为最常受累部位。

    1.2  方法  采用西门子SVP和韩国麦迪逊XQ型彩超诊断仪，线阵探头，频率5~12 MHz，可图像回放。先以二维超声观测瘤体形态、大小、回声，再以CDFI观察瘤体内外的血流情况，用PW测量供瘤血管的收缩期峰值血流速度(Vs)，舒张期末血流速度(Vd)及阻力指数(RI)。彩色血流显像(CDFI)检查采用低通滤波（50~100 Hz），脉冲多普勒(PW)检测声束与血流方向夹角<60°，取样门置于血管腔中央，取样门的大小为所取血管内径（D）的1/3~1/2，对于细小血管取样门尽量小，以减少干扰，速度量程以不发生混叠为标准。参照Dubois等［2］所述方法，根据瘤内血流状态、血流信号多少、并计算瘤内最大血管密度(每cm2内的血管数)，将瘤体内血流分为5种情况。（1）血流极丰富（火海征）：血流信号占据整个瘤体面积的2/3以上，血管密度＞8条/cm2。（2）血流丰富：血流信号占据整个瘤体面积的1/2以上，血管密度5~8条/cm2。（3）血流较丰富：血流信号呈短棒状分布，血管密度2~4条/cm2。（4）血流信号稀少：仅见散在点状、短棒状血流信号，血管密度少于2条/cm2。（5）无血流：瘤内未见血流信号。对彩色多普勒超声检查诊断为高流速血管畸形者，常规经股动脉插管，颈外动脉DSA检查证实超声诊断正确后，进一步超选择插管造影。仔细观察有无颅内外异常交通支存在，然后行瘤体供血动脉栓塞治疗。栓塞剂采用PVA或明胶海绵颗粒加无水乙醇。

    2  结果

    本组中有 49例呈低回声或中等偏低回声的实性团块，边界清，内部回声相对均匀，CDFI示血流较丰富或稀少，PW测有少量低速的动脉频谱，诊断为血管瘤（图1），49例全部给予口服强的松保守治疗，经随诊47天渐消退，为真正血管瘤，2例表面红色病变消退，深部病变继续缓慢增大，后行手术切除病理证实为血管瘤合并静脉畸形，超声正确诊断率为95.91%(47/49)。

    21例病变浅层为低回声，其深层回声增强，不均匀，部分可见网格状无回声，CDFI示其深层有多条管状血流信号，血流丰富或极丰富，诊断为血管瘤合并血管畸形（图2）。21例均行手术治疗，术后检病理证实其中2例为单纯血管瘤，19例血管瘤合并血管畸形，超声正确诊断率为90.5%(19/21)。

    60例二维超声显示形态不规则的网格状或蜂窝状混合性回声区，边界不清，不规则，部分向周围组织延伸，内部回声不均质，多以实性区为主，部分可见囊性扩张的静脉池。探头加压时瘤体明显缩小，减压后恢复原状，挤压探头可见血管池内红细胞流动。其中28个（43.6%）瘤体内探及一个或多个团状、弧形或点状强回声静脉石，后方伴声影(图3)。CDFI检查示血流信号丰富或较丰富，PW测多为流速高、低不等的静脉频谱，部分瘤周或瘤内测到低速动脉频谱，超声诊断为低流速血管畸形(VM)。上述60例全部行瘤体穿刺造影检查，证实57例为VM，3例为AVM，超声诊断正确率为95％（57/60）。

    38例二维超声显示形态不规则的混合性回声区，部分以囊性为主，边界不清，不规则，部分向周围组织延伸，内可见囊性扩张的静脉池，囊内可见细点状的红细胞流动及涡流现象。探头加压时瘤体明显缩小，减压后恢复原状，探头加压后快速抬起，部分病例可见瞬间血流信号增多。6个（14.6%）瘤体内探及一个或多个团状、点状强回声静脉石，后方伴声影。CDFI显示瘤内血流信号丰富或极丰富，并可见色彩鲜亮的动静脉瘘信号。用PW在每个瘤体周边测到1条或1条以上供瘤动脉。本组38例共测到72条供瘤动脉，72条供瘤动脉中PSV最高192.8 cm/s，最低27 cm/s，平均为（141.53±36.9）cm／s。瘤内可测及数目不等的动静脉瘘频谱，呈连续性波动性低阻型动脉血流频谱（图4），超声诊断为AVM。38例均行动脉插管DSA检查，证实超声诊断正确率为100％（38/38）。DSA检查38例瘤体共有87支供血动脉，超声对供瘤动脉的检出率为82.8％(72／87)。所有供血动脉全部行超选择插管栓塞治疗，栓塞后彩超检查72支主要供血动脉Vs平均为（86.2±36.3)cm/s，Vd平均为(45.92±20.5)cm/s，RI平均为0.80±0.05。栓塞治疗前后Vs、Vd值差异有非常显著性(P<0.01)，RI差异有显著性(P<0.01)，但供血动脉直径差异无显著意义(P>0.05)，见表1，72例栓塞前后Vs栓前（144.53±38.9）cm/s，栓后（86.2±36.3）cm/s，降低率（35.6±20）%，Vd栓前（89.61±27.1）cm/s，栓后（45.92±20.5）cm/s，降低率（42.41±18）%，Vs、Vd降低率差异有显著性（P<0.01）。 表1  72例高流速血管畸形栓塞治疗前后供血动脉检查结果比较 

    3  讨论

    1982年Mulliken［3］将其归为两类。一类为真正的血管瘤，此类血管瘤的共同特点是多在出生后1个月内出现，生长迅速，1岁左右停止生长并逐渐退化，自然消退率高。此类病例可随访观察或保守治疗，不宜过早采取有创治疗。另一类为血管畸形，多于出生时发现，逐渐缓慢长大，不会自行退化，破坏性大，并发症多，应尽早积极治疗。血管瘤和血管畸形是两类性质不同的病变，其鉴别诊断十分重要［4］，正确的诊断分类，对临床选择合理的治疗方案具有指导意义。

    高频彩超作为一种非损伤性检查技术，能清晰分辨出血管病变的结构，较准确的反应其血流动力学情况。本组资料证实彩超对血管瘤和血管畸形的诊断与鉴别诊断正确率较高，并具有无创、无痛、价廉等优点。因此，笔者认为彩超应列为临床上先天性血管病变的首选检查方法，先对其进行诊断分类与鉴别诊断，特别用来初步筛选病变属于高流速还是低流速血管畸形，减少盲目性动脉造影给患者带来的痛苦，同时又可避免误诊误治。

    有关彩超检查对颅脑、肝脏等富血管病变栓塞术后的疗效评价国内已有较多报道［5~7］，但对头面部血管畸形疗效评价的报道较少。本组对38例行导管栓塞术后的头面部AVM病例进行了总结。72支供血动脉的平均Vs、Vd均有明显降低(表1)。观察其Vs与Vd降低百分比，发现完全栓塞的供血动脉其Vd降低百分比大于Vs降低百分比(P<0.01)。表明AVM低阻力特征更多的影响Vd，这与供血动脉的频普特征即舒张期末频移幅度明显上升，频谱增宽相吻合。因而笔者认为Vd变化更能敏感的反应供血动脉远端阻力的变化。本组供血动脉主干的直径变化不明显的原因可能是本组病例均采用超选择栓塞末梢血管，而对主干血管的管径及血管弹性影响不大所致，详细机制有待进一步研究。临床单纯栓塞治疗高流速血管畸形，有些患者可以被治愈，但有些病例特别是大型广泛性病变，可因潜在的微瘘再通而复发，故栓塞术后的定期复查，对及时判断病灶是否有复发十分重要。本组资料表明彩超检查以其准确、无创、价廉和可重复性等优点，是头面部血管畸形病变栓塞术后最好的随访检查手段。

【参考文献】
  1 上海第二医学院.口腔颌面外科学.北京：人民卫生出版社，1990，4-5.

2 Dubois J，Patriquin HB，Garel L，et al.Softtissue hemangiomas in infants and children:diagnosis using Doppler sonography.AJR，1998，171:247-252.

3 Mulliken JB，Glowacki J.Hemangiomas and vascular malformations in infants and children：a classification based on endothelial characteristics.Plast Reconstr Surg，1982，69：412-422.

4 Jackson IT，Carreno R，Potaparic Z，et al.Henangiomas Vascular malformations and lymphovenous malformations：classification and methods of treatment.Plast Reconstr Surg，1993，91：1216-1230.

5 秦中平，任莉，李克雷，等.婴幼儿血管瘤和血管畸形的临床鉴别诊断.中华口腔医学杂志，2005，40(4):281-283.

6 张小征，张华，吕键，等.彩色三维经颅多普勒对脑动静脉畸形微导管血管内栓塞疗效的评估.中国超声医学杂志，1995，11:89-91.

7 王瑛，王武.肝癌栓塞治疗前后彩色多普勒超声与血管造影对照观察疗效的研究.中国超声医学杂志，2000，16：15-18.

作者单位：山东临沂，临沂市肿瘤医院超声科（△血管瘤特色专科）