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【摘要】 目的 探讨64排螺旋CT对肝脏炎性假瘤的诊断价值。方法 11例经64排螺旋CT诊断并经手术及超声引导细针穿刺活检病理证实的肝脏炎性假瘤，对CT表现进行回顾性分析。男9例，女2例，男女比例4.5∶1。结果 平扫均清晰检出病灶，呈低密度，边缘模糊。增强后边缘显示清晰，动脉期均未见明显强化，门脉期2例无明显强化，9例周边呈轻—中度强化，其中有2例病灶内壁呈棘突样强化及中心小结节样强化。结论 64排螺旋CT多期动态增强扫描可反映病灶的血供特点和病理特征，对本病CT诊断及鉴别诊断有了进一步的认识。
【关键词】 肝脏；炎性假瘤；体层摄影术，X线计算机
Diagnostic value of 64-slice spiral CT in inflammatory pseudotumor of liver
SUN Jian-gang,MA Yong-hua,XU Shou-li,et al.Department of Image,Sishui People’s Hospital,Sishui 273200,China
［Abstract］ Objective To investigate the diagnostic vable of 64-slices spiral CT in inflammatory pseudotumor of the liver.Methods 11 cases of inflammatory pseudotumor of the liver（9 cases of male，2 cases of female，male∶female=4.5∶1）were retrospectively analysed.All cases were proved by operation or fine needle aspiration biopsy guided by B-ultrasound，and all were given 64-slice spiral CT examination.Results All the lesions were detected with low density in plain scan，and the margin was fuzzy while they were clear in enhanced scan.All were not clearly enhanced while in arterial phase.In portal phase，2 cases were not enhanced，9 cases were peripherally slight-moderately enhanced，of which 2 were enhanced as spinous or nodular pattern.Conclusion The dynamic enhanced examination with 64-slice spiral CT can promote the cognition of inflammatory pseudotumor of the liver,since it can reflect its blood supply pattern and the pathological characteristics.
［Key words］ liver；inflammatory pseudotumor；tomography,X-ray computed
肝脏炎性假瘤（inflammatory pseudotumor of the liver，IPL） 又称浆细胞性肉芽肿、纤维组织细胞瘤、纤维黄色瘤等，常与肝内其他结节及肿块病变相混淆。随着影像学检查技术发展及对该病变认识的提高，近10余年来国内外报道逐渐增多。本文回顾性分析11例CT诊断并经手术及超声引导细针穿刺活检病理证实的肝脏炎性假瘤，以进一步增加对本病的认识，提高其诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集了2002年5月~2008年4月在省影像所CT诊断并经手术及超声引导细针穿刺活检病理证实的肝脏炎性假瘤11例，男9例，女2例，男女比例4.5∶1。年龄17~55岁，平均37岁。6例无任何不适，超声查体发现，3例上腹部不适，2例经常低热，HBsAg及AFP均阴性。
1.2 方法 采用德国西门子Sensation 64排螺旋CT进行快速扫描，扫描参数：120 kV，250 mA，层厚5 mm，螺距1。先行平扫，随后进行快速增强三期扫描。对比剂采用非离子型优维显100 ml，利用高压注射器，流率3 ml/s。
2 结果
本组病例病灶均位于肝右叶，最大者约为3.3 cm×2.7 cm，最小者约为1.8 cm×1.7 cm，呈圆形或类圆形。平扫均清晰检出病灶，呈低密度，边缘欠清楚。增强后边缘显示清晰，动脉期均未见明显强化（图1），门脉期2例无明显强化（图2、图3），9例周边呈轻—中度强化（图4），其中有2例病灶内壁呈棘突样强化及中心小结节样强化（图4、图5）。延迟期1例病灶缩小，周边等密度充填，但中央仍为低密度（图6）。
图1 肝右叶病灶，手术证实为炎性假瘤，动脉期无强化，边缘欠清晰 图2 与图1同一病例，静脉期病灶无明显强化，边缘变清楚 图3 肝右后叶病灶，穿刺证实为炎性假瘤，强化后静脉期无强化 图4 肝右叶病灶，穿刺证实为炎性假瘤，强化静脉期周边见环形强化，病灶中心并见强化结节 图5 肝右叶结节灶，穿刺证实为炎性假瘤强化后静脉期示有棘突样强化 图6 与图5同一病例，延迟期病灶缩小，周边等密度充填，但中央仍为低密度
3 讨论
3.1 IPL的临床表现及病因、病理 IPL是一种少见的良性疾病。自1953年Pack［1］首例报道以来，根据文献检索，到2002年5月国内外共有67例报道［2，3］。它可发生于任何年龄，以婴幼儿和青壮年居多，男性发病率高于女性，男女比例约为29∶1［4］。多发生于肝右叶，左叶少见。病灶大小多在2~14 cm，有学者认为有临床症状的患者病灶平均直径（8.3 cm）要大于无临床症状者（3.6 cm）［5］。左长京等［6］报道约有44%患者无明显的临床症状，仅在体检中偶然发现。部分患者临床可有发热、上腹不适、呕吐、全身不适、体重下降、黄疸等。个别患者可以黄疸为首发症状。实验室检查少数患者白细胞可轻度升高；肝功能及肝生化指标大多正常；甲胎球蛋白一般阴性，个别可出现阳性，手术切除后其值可很快恢复正常。
IPL发病机制目前尚不十分明确，有学者认为是由于多种致炎因子在肝脏引起的一种非特异性炎性肿块，与感染、免疫反应有关［7，8］。有患者未经任何治疗病变逐渐变小甚至消失，因此，IPL的发病机制更倾向于与免疫反应有关。有学者［9］用免疫组化技术在病灶内发现一种具有多克隆特性的浆细胞，其包含的主要成分为细胞角质素，参与免疫反应的主要成分为低分子量的细胞角质素抗体，它具有辨认胆道和肝细胞的功能，可诱使胆道内纤维化及局部纤维组织细胞增生，从而认为该病是机体对内源或外源性抗原的免疫应答而产生的一种良性反应性增生。
IPL在病理上的基本改变是病变处肝组织结构破坏消失，由不同数量增生的成纤维细胞所代替，其间见有浆细胞、淋巴细胞及少数嗜酸白细胞浸润并形成肿块。组织形态变化往往是多种多样，但常以某一种变化为主，可表现浆细胞肉芽肿、纤维增生、静脉内膜炎、黄色肉芽肿及坏死等。根据不同组织学形态的IPL分为四型［10］：以组织细胞占优势的称为黄色肉芽肿型，以浆细胞为主的称为浆细胞肉芽肿型；有显著硬化特征的称为硬化型；此外还有静脉内膜炎及坏死型。
3.2 IPL的CT表现及病理基础 由于IPL是以包块的形式发生在局限的肝段或肝叶内，症状无特异性。且病理基础的多样性导致IPL CT平扫表现的特异性较差。大多数病例影像学检查酷似恶性病变，易误诊为肝癌。平扫多数病例表现为低密度，也可密度均匀或不均匀。本组病例平扫均表现为低密度，密度较均匀。也有少数病例呈稍高密度，其病理特征为病灶有明显的纤维组织增生，可见较多增生的小胆管和血管，并有较多淋巴细胞和炎细胞浸润。病灶边界可清楚，也可欠清。
增强扫描动脉期，IPL一般无强化，仍呈低密度，边缘较平扫稍清晰。提示IPL无肝动脉血供［11，12］。本组病例动脉期均未见明显强化。
增强扫描门脉期，由于IPL含病理组织的成分，不同病灶强化方式呈多样性。可为无强化；病灶环形强化，强化带宽窄不一；病灶周边内缘呈棘状突起样强化；病灶中心核心样强化；分隔状强化；整体强化等。本组病例其中2例表现为无明显强化、边界清晰的病灶，病理检查发现大片凝固性坏死灶，少量炎性细胞浸润，周边大量纤维组织包绕。9例表现边缘轻—中度强化，占本组病例的81%，其中2例内壁呈棘突样及中央结节样强化，1例较平扫病灶范围缩小，病理上主要是由于凝固性坏死，周围有较多纤维结缔组织增生，其中伴有炎性细胞浸润。本组病例未见分隔状强化及整体强化病例。有报道［13］称分隔状强化病理上高密度分隔为增生成纤维细胞，低密度区为浸润的慢性炎性细胞，包括组织细胞、浆细胞、淋巴细胞等。门静脉整体强化，病理上主要是由于凝固性坏死较少，而炎性细胞浸润相对较多，或者病灶内含有一定肉芽组织有关［14］。
增强扫描延迟期IPL内含有不同数量的纤维组织及炎性细胞浸润，因而病灶呈不同程度强化，一般呈从外向内弥散趋势，显示病灶范围缩小，最后仍达不到等密度，本组病例有1例呈此表现。也有部分病例始终无强化，本组病例有1例始终无强化。
4 鉴别诊断
4.1 与少血供的肝细胞性肝癌（HCC）鉴别 大多数肝癌有较丰富的血供，呈“快进快出”的特点，鉴别较容易。但对于少血供的HCC，动脉期无强化或轻度强化者，则难以鉴别。结合患者有无肝炎、肝硬化病史及 AFP检查有助于判断，必要时肝穿刺活检，对确诊有重要价值。
4.2 与转移性肝癌鉴别 由于转移性肝癌常常有丰富的纤维组织，CT增强与IPL的边缘环形强化相似，故易与IPL相混淆。但转移性肝癌一般为多发类圆形病灶，可具有牛眼征表现，病灶内无纤维化分隔及中心结节强化，结合临床有其他部位的恶性肿瘤病史，有助于鉴别诊断。
4.3 与胆管细胞癌鉴别 肝左叶较多见，多数平扫为边界不清或较清楚病灶，密度较低，其内可见囊性更低密度区，可伴有肝内胆管结石。为少血供病灶，增强扫描以边缘轻—中度强化为主，并延迟持续强化，呈“慢进慢出”表现，可出现病灶边缘分叶征、病灶周围胆管扩张或胆管包绕征［15］ 。CEA、CA199可升高。
4.4 与肝脓肿鉴别 慢性肝脓肿以中央液化坏死为主，周边有完整包膜，增强后呈环形强化，外周有低密度水肿环。且大多数病例有发热及白细胞升高，抗炎治疗后复查好转。穿刺可抽出脓液，经化验可见中性粒细胞和坏死物，甚至可见细菌培养阳性。若肝脓肿内主要由肉芽组织和不完全液化的肝实质组成时，单纯CT诊断与本病鉴别困难。
4.5 与血管瘤鉴别 血管瘤一般动脉期边缘结节样明显强化，强化程度接近于主动脉，延迟后病灶逐渐充填，而IPL动脉期一般无强化，延迟期扫描病灶无对比剂完全充填。
5 小结
综上所述，CT动态增强扫描可反映病灶的血供特点和病理特征。IPL的内部及其周围的大量纤维间隔组织是产生CT强化特征的主要原因。不同病理学成分的炎性假瘤，其动态增强扫描的强化特点也不同。因此，CT动态增强扫描在IPL的诊断及鉴别诊断中具有一定的价值。由于IPL复杂的病理基础，各种影像学检查均无明显特异性。但不明原因发热，病程较长、症状轻，全身情况良好；病变以外的肝脏无肝硬化表现；HBsAg及AFP通常阴性；CT检查平扫低密度灶，增强多期动态扫描早期病灶无强化，门脉期和延迟期病灶呈环形强化伴中央核心强化以及纤维间隔形成，排除肝癌及肝血管瘤时应想到本病的可能性。鉴于IPL 可自行消退或保守治疗痊愈，因此大多数学者［5，9，16］认为当临床及影像学检查高度怀疑时，应争取进行超声或CT引导下细针穿刺取得病理，从而避免不必要的剖腹手术。
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作者单位：273200 山东泗水，泗水县人民医院影像科