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【摘要】 目的 探讨并分析CT在诊断梗阻性黄疸中的价值。方法 收集经手术病理和临床证实的梗阻性黄疸48例，其中良性梗阻性黄疸29例，恶性梗阻19例，对其影像学及临床资料进行回顾性分析。结果 CT检查对梗阻性黄疸部位、病因及定性诊断准确性较高。结论 CT对梗阻性黄疸具有较高的临床应用价值。
【关键词】 梗阻性黄疸;体层摄影术，X线计算机
CT analysis of progressive obstructive jaundice
WANG Shu-qing.Department of CT Room，The First People’s Hospital of Qujing,Qujing 655000，China
［Abstract］ Objective To explore and analyse the value of progressive obstructive jaundice by CT.Methods The thesis had collected 48 obstructive jaundice cases which had been confirmed on surgical opertion，pathology and clinic，it included 48 benign obstructive jaundice cases，19 malignant obstructive jaundice cases，which had already been carried out a reriew for its image and clinical datas.Results CT had a higher accuracy for the position，noxa and qualitative diagnosis of obstructive jaundice.Conclusion CT has a very high clinical application value for obstructive jaundice.
［Key words］ obstructive jaundice；tomography，X-ray computed
梗阻性黄疸是临床常见疾病，病因复杂，早期的定位定性诊断具有非常重要的临床价值，CT检查对确定梗阻性黄疸的病因、部位、范围、周围有无淋巴结及相邻器官的转移均能较好显示，对指导临床采取相应的治疗措施有较大的帮助。笔者收集我院2003～2007年经手术病理和临床证实的部分梗阻性黄疸病例48例，探讨CT在诊断梗阻性黄疸中的价值，以提高对本病的诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组48例患者，男30例，女18例，年龄36～81岁，平均63岁。临床表现有进行性黄疸、上腹疼痛、皮肤瘙痒、恶心呕吐、消瘦等。病程5～40天，平均20天。全部病例经实验室检查排除溶血性黄疸和肝细胞性黄疸。其中肝总管、胆总管结石29例，胰头癌9例，肝癌肝门淋巴结转移3例，胆管癌3例，胆囊癌侵及胆总管2例，壶腹癌3例。
1.2 方法 全部病例均采用MX 8000多层螺旋CT扫描机，矩阵512×512。扫描前常规口服2%的泛影葡胺500 ml（扫描前20 min服2/3，扫描时服剩余1/3，以利更好充盈胃和十二指肠）。取仰卧位，扫描范围上至膈顶下至十二指肠水平段。层距、层厚均为6.5 mm，重建5 mm。先平扫寻找阻塞部位，感兴趣区3.2 mm，重建1.2 mm薄层扫描。胆管结石诊断明确者未行增强扫描，其余病例均行增强扫描。增强扫描时需经肘静脉注射碘海醇80~100 ml复扫描1次，层厚1.2 mm，层距3.2 mm，层面与平扫相同，常用窗位50～80 HU，窗宽150～200 HU。
2 结果
2.1 CT表现 见图1~9。
2.1.1 胆管扩张 其表现为梗阻部位以上的胆道系统不同程度扩张。肝内胆管扩张表现为肝外周至肝门由细变粗，形态一般呈蟹足状、软藤状，上下走行的胆管则呈点状或圆形低密度影，边界清楚。肝外胆管扩张表现为肝总管及胆总管走行区圆形或类圆形低密度影。胆总管正常值3.6 mm（范围1.5～10.9 mm），直径＞10 mm为胆总管扩张，肝总管正常值2.8 mm（范围1.3～8.0 mm），直径＞8 mm为肝总管扩张［1］。
2.1.2 梗阻部位管腔形态改变 胆总管壁厚薄均匀，胆管轻至中度扩张，扩张胆管逐渐变细，均为良性，本组29例胆管结石表现如此。扩张胆总管突然变细、中断，断端管腔形态不规则、胆总管壁增厚15例，梗阻部位见软组织结节影突入管腔，增强后结节影呈中等强化。
2.1.3 梗阻部位软组织肿块 3例梗阻平面发现有软组织密度肿块，增强后肿块呈均匀或不均匀中等强化。
2.1.4 胰管扩张 胰管扩张有10例，表现为胰管及胆总管扩张形成双管征［2］，扩张胰管直径一般＞7 mm。
2.1.5 胆囊增大 胆囊增大15例，切面像长径约40～50 mm，舒张时壁厚约1～2 mm［1］，胆囊横径＞4.5 mm为胆囊增大，为胆总管结石、胰头癌、胆总管癌所致。
2.2 梗阻部位及性质 肝门区梗阻13例，10例为胆管结石，3例为肝癌肝门淋巴结转移。胆总管梗阻35例，其中胆总管结石19例，胰头癌9例，胆总管癌3例，胆囊癌侵及胆总管2例，壶腹癌2例。
3 讨论
3.1 梗阻性黄疸的判断 梗阻性黄疸多同时伴有胆管扩张，CT均能显示扩张的胆管，故根据CT检查确定有无胆管扩张，诊断梗阻性黄疸具有很高的敏感性和准确性。
3.2 梗阻平面的判断 根据扩张胆管周围的解剖结构、部位及范围确定梗阻的平面。Pedrosa［3］提出用扩张胆管的环形影数目来判定梗阻的平面，环形越多梗阻平面越低，笔者认同此看法。肝门段为梗阻的最高部位，无扩张胆管环形影，仅表现为左右肝管扩张，如仅有左或右肝管扩张，临床上黄疸表现不明显；胰上段出现1～2个扩张胆管环形影，表现为肝内胆管和肝总管扩张；胰腺段在肝门和胰头之间出现3～6个环形影，有时伴胰管扩张，如有胆囊增大则梗阻平面在胆总管水平以下，但慢性胆囊炎胆囊可不增大，因此胆囊是否增大对判断梗阻部位不够准确的；壶腹段出现7～8个环形影，于钩突层面还可见环形影，说明梗阻水平应在胰头以下部位，可见全胆道系统扩张，同时有胰管扩张。
3.3 梗阻原因的判断 引起梗阻性黄疸的原因有结石、肿瘤、炎症及外压性病变，不同原因造成的梗阻性胆管扩张，其CT表现往往各有特点。梗阻性黄疸的病因中以结石最为多见，本组29例，占本组病例总数的60%。与文献［4］报道基本相符。高密度及混合密度结石敏感性较高，其表现有典型的靶征，胆管扩张不明显，胆管外形规整，自上而下逐渐变细，于最下层面见胆管内结石，无胰管扩张；低密度结石易与肿瘤混淆，这样给CT定性诊断带来困难。对此，笔者采用重点部位5 mm层厚增强扫描，观察病灶部位及周围器官的改变，并结合病史来提高CT的定性诊断，结石所致胆道梗阻多数有胆结石、胆囊炎病史，伴有上腹部疼痛。胆管癌所致肝内胆管扩张表现为中至重度，扩张的胆管突然中断是其特征，中断部位可以发现软组织结节影，管壁呈不规则增厚，增强后结节影及管壁延时强化。胆囊癌于胆囊窝见实质性肿块，与肝实质分界不清，增强后肿块明显强化。肝癌肝门淋巴结转移，肝内有实质性病灶，与肝癌表现相同，肝门区有多个淋巴结，部分有融合，增强后淋巴结无强化。胰头癌表现为胰腺局部和弥漫肿大，密度不均匀，外形不规整，胰管扩张，增强扫描肿大胰腺呈不均匀强化。壶腹癌梗阻部位较低，钩突内见胆总管扩张，扩张的胆管外形正常，胆管内无肿块和结石，同时伴胰管扩张，如在十二指肠降部内侧壁见软组织肿块支持壶腹癌。
虽然CT在梗阻性黄疸的鉴别诊断方面具有很高的价值，但还要结合临床和生化检查进行综合判断［5］，同时还应结合其他影像检查，相互补充，力求提高CT对梗阻性黄疸定位、定性诊断的准确率。
【参考文献】
1 周康荣，沈天真，段承祥，等.全身CT和RMI.上海：上海医科大学出版社，1993，572-573.
2 李果珍.临床CT诊断学.北京:中国科学技术出版社，1994，466.
3 Pedrosa CS.Computed tomography in obstructive jaundice Ⅰ:The irrei of obstruction.Radiology，1981，139（2）:627-629.
4 王彦聚，黄松.梗阻性黄疸的CT诊断分析.实用放射学杂志，1999，15（10）:615-616.
5 周康荣.腹部CT.上海:上海医科大学出版社，1993，120.
作者单位：655000 云南曲靖，曲靖市第一人民医院CT室