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【摘要】 目的 探讨急性颅脑损伤的MSCT征象，以提高诊断准确率。方法 回顾性分析2006年9月至2008年9月354例急性颅脑损伤病例的MSCT征象，其中头皮损伤284例，骨折168例，脑膜损伤365例（硬膜外血肿83例，硬膜下血肿79例，蛛网膜下腔出血197例，硬膜下积液6例），脑损伤285例（脑内血肿68例，脑挫裂伤176例，外伤性脑梗死38例，弥漫性脑轴索损伤3例）。结果 急性颅脑外伤MSCT表现各有特征，MSCT诊断准确率较高，本组CT显示头皮损伤284例，骨折168例，脑膜损伤365例，脑损伤282例，2例弥漫性脑轴索损伤和1例脑挫裂伤漏诊，而MRI对此显示清楚。结论 MSCT作为急性颅脑损伤的首选影像学检查方法，方便快捷，敏感性高，为临床治疗方法的选择、手术计划的制订提供准确依据，对急性颅脑损伤的诊断和预后判断具有重要价值，对CT检查阴性而有明显神经损伤症状或CT检查结果与临床症状不符时宜行MRI检查。
【关键词】 急性颅脑损伤；体层摄影术，螺旋计算机；诊断
急性颅脑外伤最常见由交通、工矿等事故、自然灾害、火器伤、爆炸、坠落、跌倒以及锐器、钝器对头部造成损伤。近年来，随着交通和城市建设事业的不断发展，交通和工伤事故明显增多，颅脑外伤非常常见。及时和准确的诊断为临床治疗方法的选择、手术计划的制订提供准确依据，对急性颅脑损伤的诊断和预后判断具有重要价值。传统的X线检查对颅骨骨折的显示令人满意，但不能对颅内损伤情况做出及时准确的判断；CT的问世，特别是近年来MSCT的出现，因其具有方便、快捷、敏感性高的特点，使急性颅脑外伤的诊断速度和确诊率显著提高，死亡率明显降低，已经成为广大学者公认的急性颅脑损伤的首选影像学检查方法，并做了大量报道［1~4］。本文对2006年9月至2008年9月354例资料完整的急性颅脑损伤病例的MSCT征象进行回顾性分析，以进一步提高对该病的认识，减少漏诊和误诊。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组354例急性颅脑损伤患者中，男298例，女56例；年龄2个月~71岁，平均32.3岁；致伤原因中，车祸伤307例（86.7%），工伤事故34例（9.6%），被他人打伤11例（3.1%），自发性摔伤2例（0.6%）；首次检查时间15 min~3 h，平均为1.34 h，部分病例进行了复查。临床主要表现为头
痛279例（78.8%），头晕279例（40.4%），恶心、呕吐73例（20.6%），其他还有肢体活动障碍、失语、抽搐等。
1.2 方法 全部病例扫描使用GE light ultra 8层全身螺旋CT机，常规行横断位扫描，层厚5 mm，螺距1∶1，全部扫描结束后重建至1.25 mm层厚，0.6 mm间隔，并进行冠状位、矢状位和三维重建，本组病例未进行增强扫描。
1.3 MSCT表现
1.3.1 头皮损伤 284例，其中浅筋膜血肿78例，CT表现为头皮局限性、丘状密度增高影；帽状腱膜下血肿190例，CT表现为头皮下新月形弥漫性密度增高影，跨越颅缝；骨膜下血肿1例，CT表现为头皮下新月形较局限密度增高影，不跨越颅缝；皮下积气13例，表现为多发点状、片状密度极低影；皮下异物2例，CT表现为多发或单发密度极高影。
1.3.2 颅骨骨折 168例，其直接征象为骨折线，其中线形骨折91例，CT表现为颅骨骨皮质线样中断，骨折端无移位，未见明显碎骨片；粉碎性骨折53例，CT可见颅骨多条骨折线及碎骨片；凹陷性骨折17例，CT表现为颅骨局限性向颅内凹陷，本组最深达1.7 cm；颅缝分离5例（成人1例，小儿4例），CT表现为一侧骨缝明显增宽，且两侧明显不对称，相差均在1.5 mm以上。颅骨骨折间接征象为颅腔周围气窦积血31例，CT表现为窦腔内有高密度影充填，并可见气液平面；颅内积气27例，CT表现为颅内多发气体密度影。
1.3.3 脑膜损伤 365例，其中硬膜外血肿83例，CT表现为颅骨内板下双凸透镜状、梭形密度增高影，边缘光滑，内缘弧度与脑表面弧度相反，一般不跨越颅缝，个别跨越颅缝者，形如双梭形，占位效应轻微；急性硬膜下血肿79例，CT表现为颅骨内板下新月形、带状密度增高影，边缘光滑，内缘弧度与脑表面弧度一致，常跨越颅缝，占位效应相对明显；蛛网膜下腔出血203例，其中137例局限于一个脑池/裂内，66例范围较广，有多个脑池/裂受累，CT表现为脑池/裂、沟内线状和窄带状高密度影。
1.3.4 脑损伤 282例，其中脑挫裂伤178例，CT表现为脑内高、低混杂密度区，边界模糊，有一定的占位效应，血肿的直径小于1 cm，1例漏诊；脑内血肿68例，CT表现为脑内圆形、不规则形高密度影，边界较清，直径在2 cm以上，周围有一圈低密度影环绕，为水肿带，有一定的占位效应，有7例破入脑室系统，CT表现为脑室内高密度影，有2例呈铸型改变；外伤性脑梗死38例，CT表现为脑内单个或多个点片状密度减低区，边界模糊；弥漫性脑轴索损伤1例，表现为脑内白质密度弥漫性减低，脑沟、池狭窄、闭塞，脑室系统受压变小，根据临床及有关标准［1］诊断，2例系弥漫性脑轴索损伤漏诊。
本组颅脑损伤中，有31例合并其他两或两个以上部位损伤，具体统计如下：眼眶骨折7例，眼球损伤1例，副鼻窦壁骨折9例，颧弓骨折5例，肋骨骨折2例，肺挫裂伤2例（1例伴血气胸），骨盆骨折4例，脾破裂1例，上、下肢骨折各1例。
2 讨论
急性颅脑损伤已成为急诊影像检查的主要病种，由于急性颅脑损伤是急上加急的急诊，其诊断需要迅速、准确、客观；而此时的诊断往往是由低年资的医生在短时间内来完成，这时的工作最可能造成临床不满意，与患者家属产生纠纷，司法、交通部门不信任，甚至惹上医疗官司。因此复习、总结急性颅脑损伤的CT诊断规律是很有必要的。
颅脑损伤分类法较多，根据病期可分为急性、亚急性和慢性损伤，本文病例仅限于急性颅脑损伤；根据部位可分为头皮损伤、颅骨损伤、颅内损伤、血管神经损伤、多发性复合伤；根据发病时间可分为原发性损伤和继发性损伤［2］。
头皮损伤主要包括浅筋膜血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿［2］，还有头皮裂伤、皮下积气、皮下异物等。本文表明，头皮损伤的发生率很高（80.2%），且以帽状腱膜下血肿为主（190例，占头皮损伤的66.9%）。颅骨损伤包括直接征象和间接征象［2］，直接征象有骨折线和颅缝分离；间接征象有气窦积液和颅内积气。本组骨折发生率为47.5%，以线状骨折为主，粉碎性骨折次之，颅骨骨折常合并气窦积液和颅内积气。颅内损伤包括脑膜损伤和脑损伤［2］。脑损伤主要包括脑挫裂伤、脑内血肿、脑室积血、外伤性脑梗死、弥漫性轴索损伤、迟发性脑损伤等，本文就急性颅脑损伤统计，以脑挫裂伤及脑内血肿为主。各种颅脑损伤，CT表现典型者［2，3］诊断不难，在CT诊断时应仔细，要多方位、多平面观察，避免发现一处损伤后而遗漏其他损伤，因通过本组病例结合有关报道，急性颅脑损伤多为复合性损伤。表现不典型者应注意鉴别，（1） 硬膜外血肿与硬膜下血肿：硬膜外血肿一般范围小，不跨越颅缝，边缘光滑，呈梭形或双凸形，内缘弧度与脑表面弧度相反，多合并骨折，一般不合并脑挫裂伤，占位效应较轻，多位于外力作用点的同侧；硬膜下血肿一般范围大，常跨越颅缝，边缘波浪状，呈新月形，内缘弧度与脑表面弧度一致，多合并脑挫裂伤，一般不合并骨折，占位效应明显，位于外力作用点的同侧或对侧。（2） 脑内血肿与颅骨内板相贴时应与凸度较大的硬膜外血肿鉴别：前者边缘不甚规整，周边常有水肿，与颅骨内板呈锐角相交，并且与颅骨紧贴段的长度小于血肿最宽径；后者边缘光滑，周边常无水肿带，与颅骨内板相交成钝角，且以最宽径与颅骨相贴。（3） 脑挫裂伤与出血性脑梗死：二者影像表现相似，诊断时应密切结合临床。脑挫裂伤多有明确的外伤史，伤后立即发生，出血点多且分散，多在外力作用点的同侧或对冲部位；出血性脑梗死多无外伤史，按一定的血供分布区分布，出血点多在梗死区边缘［2，3］。
值得一提的是脑弥漫性轴索损伤的诊断应特别留意，不然易致漏诊。脑弥漫性轴索损伤目前尚无统一的诊断标准，其发病机制的认识基本一致，即是在外力作用下颅脑产生旋转和（或）角加速度运动过程中，使脑组织内部发生剪力作用，造成的轴索和小血管损伤，主要表现为弥漫性脑肿胀，脑室、裂、池受压变小，脑实质出血灶，单发或多发，直径一般小于2 cm，不构成血肿，无明显占位效应，常合并脑膜损伤及蛛网膜下腔出血，在对本组病例分析过程中，笔者发现交通事故是其致伤的主要原因。部分文献［4］统计MRI对其检出率较CT高，其诊断标准为上述部位梯度回波条件下T1加权像为点状或小灶性高信号，T2加权像为高信号，本组2例脑弥漫性轴索损伤漏诊，而MRI显示清楚，一方面是由于我们对此病认识不足，另一方面也是CT密度分辨率较MRI差之故。
各种影像学检查方法对急性颅脑损伤的诊断各有优缺点。传统X线平片对颅骨骨折多能诊断，且价廉，但不易显示颅底骨折及骨折并发的颅内损伤；常规CT不仅可显示X线平片容易见到的骨折，而且还能显示X线不易显示的颅底骨折及骨折并发的颅内损伤，但显示骨折线不如X线片直观；螺旋CT三维重建技术弥补了上述常规CT的缺点，不仅很容易显示包括颅底在内的各种骨折，且和平片一样直观，通过多平面的图像观察对颅内损伤的显示亦较常规CT更为清楚，而且快捷、方便，是颅内损伤的最佳检查技术，但尚不能完全去除骨伪影的影响，尤其是颅底骨伪影影响更为严重，本组CT漏诊的1例脑挫裂伤即发生在颅底。目前在影像学上另一较新的检查技术（MRI）完全不受骨伪影的影响，但在急性颅脑损伤时其诊断价值不如CT高，尤其是基层医院，拥有的多为低场磁共振。文献报道［5］在下列情况下有特殊意义，即在显示较小脑挫伤，特别是颅后窝、脑干等脑底部的微小损伤病灶比CT敏感，故在CT阴性而有神经损害或临床表现与CT表现不成比例的患者宜行MRI检查。
【参考文献】
1 庄伯秦，林清池，杨天和，等.脑弥漫性轴索损伤的MRI特征.临床放射学杂志，1997，16:265-267.
2 曹丹庆，蔡祖龙.全身CT诊断学.北京:人民军医出版社，1996，138-152.
3 吴恩惠.颅脑CT诊断学，第2版.北京:人民卫生出版社，1995，122-131.
4 李连忠，戴建平，赵斌.颅脑MRI诊断和鉴别诊断.北京:人民卫生出版社，2000，275.
5 张应斗，马跃宇，刘洁民.弥漫性轴索损伤的病理及影像学特征.实用放射学杂志，2001，17(2):144-145.
作者单位：221600 江苏，沛县人民医院CT-MR室