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【摘要】 目的 探讨临时覆膜支架在治疗良性食管狭窄中的作用及效果。方法 在X线监视下，采用经口腔内支架置入2周后回收。结果 本组26例患者支架均成功置入及回收，吞咽困难缓解率达100%，有4例患者于术后3个月再次发生食管狭窄，行第二次临时支架置入术，症状缓解。所有患者在术后3、6个月复查时，食管均扩张良好，无严重并发症发生。结论 使用临时覆膜支架治疗良性食管狭窄是一种安全有效的方法。
【关键词】 临时覆膜支架；放射学，介入性；良性食管狭窄
食管良性狭窄系指腐蚀性烧伤、消化性食管炎、食管周围脏器的炎症累及，以及手术、外伤、放射、先天性因素所致的狭窄。其共同特点是损害黏膜下层，导致瘢痕形成，最后发生狭窄。主要的临床表现为吞咽困难，患者往往因进食少或不能进食而进行性消瘦，严重影响患者的生活质量。食管良性狭窄过去多采取手术治疗，近年来介入医学飞速发展特别是支架技术的日趋成熟，内支架置入现已逐渐成为治疗食管良性狭窄的首选方法。我院2006年9月~2008年6月对26例食管良性狭窄行临时支架治疗，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26例病例中男18例，女8例，年龄20~72岁，平均52.4岁。其中食管癌术后 17例(均经消化道钡餐、CT检查排除纵隔转移和复发)，食管憩室手术后3例，贲门失弛缓症手术后4例，食管烧伤2例，狭窄段长度 1.8～5.0 cm，平均2.8 cm。吞咽困难按Neuhaus分级［1］，0级:正常吞咽，能进普食；1级:能进部分固体食物；2级:能进半流质食物；3级:仅能进流质食物；4级:不能进任何食物。本组患者有20例为3级，6例为4级。
1.2 方法
1.2.1 支架选择 根据狭窄的部位、长度，选用南京微创公司生产的MTN型形状记忆钛镍合金食管加膜支架，该支架用钛镍合金丝编织成网状被覆硅橡胶薄膜。上端用一高强度尼龙线将8个三角形结构的小环串联起来，以备回收支架时可通过牵拉尼龙线，使支架上端汇拢成锥形，有利于支架的回收，
而避免损伤食管。支架的长度为60~80 mm，直径为16~18 mm，支架上下端设计为单球头，以防止支架移位，表面覆膜的目的是阻止组织向腔内生长，有利于支架的回收。
1.2.2 支架置入 术前准备:（1）食管造影，明确诊断并测量食管狭窄位置、长度，有无合并食管瘘，以确定采用支架的长度、直径。（2）向患者解释操作过程和配合要点，以取得合作。（3）检查口腔，去掉义齿。（4）术前 4 h禁食禁水，术前 30 min使用阿托品减少分泌物，手术前10 min将盐酸利多卡因胶浆10 g含于咽喉部片刻后慢慢咽下。步骤:(1)安置牙垫。(2)术前先将泥鳅导丝套入Cobra导管并出头，将导丝送入口腔并令其做吞咽动作，透视下推送导丝，使其通过狭窄部。退出导丝之后，边撤导管边注水溶性造影剂，直至病变近端，以此来进一步确定病变的范围和病变的长度。(3)再次将导管导丝穿过狭窄部位至胃中，更换超硬导丝，沿超硬导丝送入支架释放系统，透视下核对狭窄部与支架的位置是否吻合，支架应超出狭窄部两端各2 cm，固定支架释放系统，在透视下缓慢后撤外套管，支架逐步开张，将支架准确释放在狭窄部。术中一旦发现支架上移或下移，应立即调整其位置。(4)当透视见内支架位置正常、扩张良好后，退出导丝，将尼龙丝通过食管留置口腔外，将其固定于耳廓。
1.2.3 支架取出 所有支架都在2周后取出。使用100 ml的冰生理盐水经导管注到支架表面，拉动尼龙丝线，将支架上端收拢，缓慢将支架拉出。
2 结果
所有病例内支架均一次性置入成功，食管钡透示狭窄部位均获得良好扩张。回收过程中未见食管破裂、出血，患者恢复正常饮食，精神逐渐好转，水、电解质紊乱得到纠正，所有置入支架的患者胸骨后均有不同程度疼痛或不适感，给予生理盐水200 ml、庆大霉素24万u、地塞米松10 mg、2 %利多卡因20 ml混合液10 ml tid口服，疼痛症状明显者给予吲哚美辛肛栓止痛。支架留置期间及回收后26例患者的吞咽困难症状都明显减轻，由 3～4级减轻至 0～1级，吞咽困难改善率达100%，所有患者的胸痛症状在内支架置入后的1周内逐步消失。术后1、3、6个月复查上消化道钡透，22例食管扩张良好，能进普食或软食，4例在术后3个月内发生再狭窄，第二次置入临时支架后症状改善。所有回收的内支架覆膜良好，未见有组织长入支架内，内支架完整，张力正常，支架无生锈及断裂情况。
3 讨论
自1985年Gianturco 医生先发明了自膨式支架应用于血管后，各种类型的支架不断问世且应用到胃肠道系统。1991 年韩国医生Song等［2，3］首先报道了硅胶包裹的支架在食管良、恶性狭窄中应用，食管再狭窄减少，取得明显治疗效果。但由于肉芽组织的过度生长或支架两端对正常管壁所产生的剪力效应，引起组织增生，造成管腔内再狭窄［4］，且处理较困难，影响远期疗效［5］。故对于良性食管狭窄不宜行永久性食管支架置入术［6］。Cardona等［7］认为，食管狭窄的形成是由以下的因素造成:（1）管壁水肿和肉芽组织的生长;（2）组织粘连;（3）瘢痕纤维收缩;（4）正常肌层结构破坏。临时自膨式覆膜食管支架是由钛镍记忆合金制成，其外覆有防止黏膜长入的硅胶膜。由于支架的膨胀是一种缓慢而持久的过程，对食管壁狭窄的撕裂也是缓慢而持久进行的，因此，再狭窄的发生率也小。另外，食管支架的置入可以防止瘢痕组织愈合过程中的收缩。
治疗体会：（1）支架的长度应适宜，理论上支架两端应超过病变各2 cm左右，但支架置入后仍可能有部分被狭窄段压迫而未全部展开，致使支架伸长超出正常范围，尤其狭窄段过高，近声门处更需控制长度。（2）支架释放后应避免支架的球头对食管主动脉压迹重叠。（3）支架置入后忌使用冰冻的食物和饮料，因为钛镍合金支架遇冷会变软回缩，易产生脱落、移位。
本组26例支架全部在2周后取出，患者吞咽困难症状皆明显改善，且有效地避免了因长期留置产生的支架移位、脱落以及反流等并发症，但如何避免支架取出后的再狭窄仍需进一步研究。
综上所述，临时全覆膜食管支架置入扩张术是治疗食管良性狭窄安全、有效的方法。
【参考文献】
1 Neuhaus H，Hoffmann W，Dittler HJ，et al.Implantation of self-expandinges ophageal metal stents for palliation of malignant dysphagia.Endoscopy，1992，24:405-410.
2 Song HY，Chio KC，Kwon HC，et al.Esophageal stricture:treatment with a new design of modified gianturco stent.Radiology，1992，184:729-734.
3 Song HY，Do YS，Han YM，et al.Covered expandable esophageal metallic stent tubes:experiences in 119 patients.Radiology，1994，193(3):689-695.
4 杨瑞民，李奋保，黄赵鹏.单纯覆膜内支架治疗高龄食管癌恶性狭窄.实用放射学杂志，2001，17(8):613-615.
5 程英升，茅爱武，杨仁杰，等.胃肠道狭窄或梗阻内支架置入后常见并发症与处理.介入放射学杂志，1998，7:17-21.
6 杨仁杰.可回收Z型自胀式金属支架的实验研究.介入放射学杂志，1994，3(3):157-160.
7 Cardona JC，Daly JF.Management of corrosive esophagitis:analysis of treatment，methods and results.NY State J Med，1964，4:2307-2313.
作者单位：1 226600 江苏，南通大学附属海安医院影像科 2 江苏，南通大学附属医院影像介入科