急诊大出血的介入治疗

【关键词】  大出血；介入治疗；急诊

大出血往往是临床急症，而且很多情况下都有经内科对症保守治疗或外科手术治疗仍反复出血不止的棘手问题。出血常常发生在全身的各个部位和器官，涉及临床学科广，病因病种多，且往往借助血管造影进行诊断以明确出血的部位和出血量，在此基础上选用合适的介入治疗方法。

    1  头颈部 （鼻出血）

    1.1  临床要点  严重的鼻出血是耳鼻喉科最常见的急诊之一，专科的传统治疗是采用鼻孔填塞的方法。一旦不能奏效时，栓塞治疗往往能收到意想不到的效果。尤其是鼻咽部纤维血管瘤的患者，在术前行颌内动脉和咽升动脉栓塞，可以大大减少术中出血和术后复发率［1］。

    颈外动脉的颌内动脉供血到鼻腔和鼻窦，咽升动脉和腭升动脉供血到鼻咽部和软腭。颈内动脉通过眼动脉的筛窦支也参与供血。

    1.2  介入治疗  通常采用股动脉入路，行选择性颈内、外动脉造影，显示病变的血供。如果是鼻咽部纤维血管瘤所致的鼻出血，需行选择性双侧颈内、外动脉造影，以了解整个血供。然后再选择性进入某一支颈外动脉的分支，边造影边栓塞。其原则是越远端的分支越先栓塞，否则一旦血管痉挛发生，就会失去栓塞机会。栓塞物既往都采用自制明胶海绵颗粒（直径1~2 mm）装入2或5 ml注射器内，再吸入适量非离子造影剂，在电视监视下栓塞靶血管。每注入一部分栓子后，应“冒烟”复查，观察血流速度，肿瘤染色情况以及是否有反流。如果肿瘤染色消失，肿瘤供血动脉的血流明显减慢并已出现逆流，则表示栓塞满意。然后将导管退到颈外动脉主干内造影，以了解主干和颞浅动脉通畅情况。栓塞后1周内宜手术切除瘤灶。

    1.3  疗效评价  鼻咽部血管纤维瘤所致的鼻出血虽属良性病变，但因其血管极为丰富，术中常导致大

    出血，很难达到根治而常复发。单纯手术切除复发率高达42%，而栓塞加手术的复发率仅为7.3%［2］。笔者曾报告12例［1］，均做到全部瘤灶功除，无一例复发。术中视野清楚，且有包膜形成，术中出血量大大减少，都在100 ml以内。栓塞物采用PVA（聚乙烯醇），操作更简便，通常选用300~500 μm。

    2  胸部（大咯血）

    2.1  临床要点  临床上大咯血是指每日出血量在500~2 000 ml，而急性（致死性）大咯血指的是从口鼻急剧喷射出大量鲜血，出血量在2 000 ml以上。当一次出血量达1 500 ml以上时，即可发生休克。急性大咯血时可因血块阻塞气道而发生窒息死亡。咯血的常见原因有支气管扩张症、结核和某些传染病（如肺出血型的流行性出血热、钩体病）以及先天性肺动-静脉畸形等。急剧大量出血患者的死亡率极高，国外报道达5%~100%［2］，因此必须紧急抢救。1974年Remy首先应用支气管动脉栓塞治疗大咯血后，经不断发展完善，现已成为控制大咯血有效治疗方案。

    2.2  介入治疗  治疗前需先行选择性支气管动脉造影，仔细分析是否为出血部位的供血动脉，各种病因所致病变部位血管造影表现基本相似，主要表现供血支气管动脉扩张，分支血管增多，血管呈网状、丛状分布或造影剂外渗等。部分病例还可行肺动脉造影，了解畸形血管的部位、范围。

    2.2.1  支气管动脉栓塞  可选用的栓塞物有真丝线段、微球、明胶海绵及PVA，笔者认为，PVA操作最方便，但费用高。释放栓塞物时，一定要求导管前端嵌顿在支气管动脉内，并用造影剂加大压力试验注射，电视下观察是否导管弹出或造影剂反流入主动脉内，否则需要用导管进一步超选或更小一号导管超选或采用同轴微导管技术。释放栓塞物时，必须在电视监视下缓慢注入，防止栓子反流造成异位栓塞。如为多支支气管动脉供血时，则应一并栓塞，如附带有锁骨下、乳内动脉供血至出血灶，需一并栓塞。

    2.2.2  肺-动静脉畸形的栓塞  栓塞物宜采用带毛刷的弹簧圈，选用的规格可根据瘤囊和输入动脉的大小而定，通常为5~8 mm，必要时还可加用真丝线段。

    2.3  疗效评价  支气管动脉栓塞止血效果确切，Remy ［3］报道49例栓塞后即止血，Rabkin报道急诊306例，81.2%有效，无效的28例中有26例患者出血来自肺动脉系统。复发出血的占14%。我院采用真丝加明胶海绵或PVA栓塞的病例，即时止血均达100%，极少数3~6个月后复发者均为另外的分支供血动脉未能栓塞所致。3例肺动-静脉畸形患者，半年后复查，患者再无咯血，咳嗽、发绀消失，亦无肺栓塞和钢圈逸走现象。

    3  消化道大出血

    3.1  临床要点  消化道出血是急诊中最常见的症状之一，出血原因很多，诊察方法主要依靠内镜和血管造影。传统的治疗方法为内科保守治疗和手术治疗，仅5%~10%消化道大出血患者需手术治疗，手术创伤大，而对那些年龄大、病情危重的患者，常不能承受手术的创伤。

    3.2  介入治疗  介入治疗包括经导管动脉内灌注药物和栓塞出血的血管。方法简便，能很快查明出血的原因，明确出血的确切部位、止血迅速有效［4］。血管造影对消化道大出血的定位诊断具有重要的诊断价值，但一般只有在活动性出血期才显示出阳性征象。出血速度大于0.5 ml/min时，选择性动脉造影才能发现出血病灶。因此几乎所有血管造影患者都由内镜结果初步定位诊断，再分别进行腹腔动脉干或胃左动脉、肠系膜上动脉和（或）肠系膜下动脉造影。一旦造影发现出血灶或出血部位的肠道造影剂充盈（出血量大），我们先采用经导管内缓慢灌注巴曲酶和垂体后叶素。巴曲酶每次2~3支加入到20 ml生理盐水中经导管缓慢推注。垂体后叶素按0.2 u/min速度灌注，20~30 min后，再以原来造影的同样速度和剂量复查血管造成影，并观察以下指标，了解是否继续出血：(1)一般输注血管收缩药物后，血管管径有中等以上缩小，但仍保持有良好的血流进入毛细血管和静脉；(2)出血点附近的血管分支仍有造影剂充盈；(3)未见造影剂外渗。如果达到以上全部标准，表明出血已经停止。如果造影显示血管未见缩小或造影剂仍在外渗，说明出血仍未控制，可将垂体后叶素加大到0.4 u/min，再灌注20~30 min，再重复造影，并保留动脉内导管24~48 h，并以输液泵持续灌注12~24 h，并可逐渐减少垂体后叶素的用量，通常每6~12 h减少0.1 u/min。一旦临床上再没有出血征象，即可拔管。如果再次出血则考察栓塞治疗。

    一般来说，栓塞治疗没有绝对禁忌证。同时栓塞治疗所需时间短，还可避免血管加压素所致的全身反应，不需动脉内滞留导管。但是肠系膜上动脉供血的小肠和大肠，除脾曲和直肠外，仅有一条供血动脉，侧支吻合不丰富；结肠的动脉靠系膜内的分支联结，形成边缘动脉，也缺乏吻合支。系膜动脉栓塞后，较易造成肠壁的缺血坏死，发生率约10%~25%。仅在患者临床情况严重，不能手术治疗时才考虑栓塞治疗。栓塞时，要尽可能深入到靶血管内，栓塞物大多为明胶海绵颗粒或PVA（300~500 μm）。小肠栓塞水平要控制在小肠动脉主干分支的远端和近端的动脉弓，不应损害远端的交通动脉和壁内血管网。在结肠，不应损害边缘动脉。

    3.3  疗效评价  消化道出血介入治疗的效果可根据出血部位、原因和治疗方式不同而效果不一。由于门脉高压所致的食管下端、胃底静脉曲张出血，垂体后叶素的灌注治疗可降低门脉压而减轻出血；应激性胃炎出血，通过灌注垂体后叶素，80%以上的患者可免于手术治疗；胃左动脉出血采用栓塞治疗，可达到迅速止血的目的，而且并发症少。

    小肠出血，常为肿瘤、动-静脉畸形或炎性病变，多伴有血管畸形。单纯灌注垂体后叶素，常难以达到控制出血的目的，需超选性栓塞治疗或手术治疗。

    结肠出血多为憩室或血管发育不良，在垂体后叶素灌注后80%以上患者可获得成功。如果对药物无反应时可改用栓塞治疗。

    3.4  并发症  灌注的并发症主要是腹痛、腹泻，通常持续20~30 min。严重者可能发生肠道缺血。一般认为0.5 u/min以下的速度，不致造成器官梗死。栓塞的并发症主要有栓塞后缺血（腹痛）和意外栓塞。

    4  肾出血

    4.1  临床要点  肾脏是腹膜后实质性器官，在腹部脏器的损伤中仅次于脾和肝。近年来，随着体外振波碎石、穿刺活检和经皮穿刺取石等新的诊疗技术的发展，医源性肾脏大出血有明显上升趋势。各种原因所致的肾脏大出血，采用高精度超声、CT，其检出率很高，但最可靠的确诊方法仍是选择性肾动脉造影，能直接显示出血动脉分支及出血量。尤其是术后再出血或严重的肾外伤以及肾恶性肿瘤所致的大出血患者。都可以先行选择性肾动脉造影后，再经导管行肾动脉栓塞治疗。对于良性病变（外伤性、医源性）肾脏大出血的患者，通过经导管栓塞止血，既免除手术或再次手术的麻烦，又能保留患侧肾脏，大大降低肾脏的外科切除率［5］；肾脏恶性肿瘤患者，通过栓塞后既能大大减少术中出血，又能减少经静脉转移的可能。

    4.2  介入治疗  在选择性肾动脉造影的基础上，根据出血的部位、范围和血管的解剖形态不同，可选用不同的栓塞材料，笔者认为以PVA最为方便。如患者经济上不宽裕，可改用明胶海绵颗粒加真丝线段。肾脏恶性肿瘤患者，栓塞剂通常用明胶海绵颗粒加碘化油乳剂。对于较大分支血管出血或肾动-静脉瘘患者，可采用不锈钢圈或可脱球囊栓塞。操作过程尽可能在靶血管内栓塞。最好抵达肾动脉的3级分支，导管先端距出血部位越近，所使用的明胶海绵碎粒就越小和越少，止血效果也越可靠，并可达到尽可能缩小正常肾组织被栓塞范围的目的。当出血区的细小动脉分支减少或消失，造影剂在靶血管及分支内长时间滞留，表明栓塞满意。

    4.3  疗效评价  肾脏大出血的介入治疗是一种简单易行、安全有效的治疗方法，而且可以尽可能地保留肾功能。国内曾有两组报道，24 h内出血完全控制，无复发，其中10例平均随访38.3个月，肾功能和血压均正常，效果十分满意。笔者曾遇3例医源性肾出血患者，均采用PVA超选择性栓塞，均未再出血。

    5  盆腔大出血

    5.1  临床要点  盆腔大出血可发生于严重的外伤或手术后，以及泌尿生殖系统肿瘤的并发症。大量及经久不止的出血，如不能采取迅速有效的止血措施，可导致患者休克，甚至危及生命，过去多用手术止血。自从介入放射学应用于临床以来，控制出血有其独到的优势。创伤小，痛苦少，且能起到立竿见影的效果［6］。

    大多数盆腔出血是来自髂内动脉的分支。实践证明，髂内动脉的任一分支或所有分支出血都能施行栓塞治疗，而且没有大的危险性和并发症。由于对侧髂内动脉能很快形成侧支循环而再出血，常需要双侧髂内动脉栓塞来控制盆腔中央的出血。

    髂内动脉的分支为两类，一类是分布于盆壁、会阴和臀部的髂腰动脉、骶外侧动脉、臀上动脉、臀下动脉、闭孔动脉或阴部内动脉；另一类为分布到盆内脏器的脏支及脐动脉、膀胱上下动脉及直肠下动脉。其中直肠还有肠系膜下动脉分支供血，卵巢还有肾动脉发出的卵巢动脉供血。

    5.2  适应证  (1)外伤性盆腔大出血；(2)盆腔恶性肿瘤（膀胱癌、卵巢癌、宫颈癌及直肠癌等）所致的大出血；(3)盆腔良性肿瘤（子宫肌瘤）或功能性出血所致的大出血；(4)产科大出血及原因不明的子宫大出血；(5)盆腔手术后大出血。

    5.3  介入治疗  介入治疗前先常规行选择性双侧髂内动脉、髂外动脉或腹主动脉造影，以了解出血情况。如为外伤性盆腔动脉出血又不能栓塞时（如髂外动脉），可先用球囊导管充盈暂时阻断血流止血后，急诊外科直视下行血管修补术；如为髂内动脉可用明胶海绵条或弹簧圈直接栓塞出血血管。如果是盆腔脏器（子宫、膀胱）出血，则必须双侧髂内动脉选择性造影，了解出血情况及其原因。并行双侧供血动脉栓塞。有学者主张即使双侧髂内动脉、髂外动脉及子宫动脉造影均未发现出血征象，对那些难治性大出血患者亦可行双侧髂内动脉栓塞。因盆腔出血大都来自髂内动脉，且即使栓塞双侧髂内动脉，也因侧支循环的建立而不会导致盆腔脏器的缺血坏死。

    5.4  疗效评价  采用明胶海绵微粒栓塞髂内动脉，既能栓塞1 mm以上的肌性小动脉，导致从血管分叉处至毛细血管前小动脉不同平面侧支暂时或持久的闭塞，而获得可靠的止血；又保证了前毛细血管小动脉丛的血流通畅，从而避免膀胱壁、臀肌和皮肤的坏死［7］。尽管明胶海绵栓塞后2周内逐渐被吸收，但由于继发血栓的形成、机化可使血管保持较久的闭塞，同时用弹簧圈栓塞出血动脉主干，可起到永久闭塞病变血管的目的。而手术结扎髂内动脉止血常因盆腔侧支循环很快建立而使止血失败再度出血，且手术创伤大，术中出血，血管难找亦为其不足。

【参考文献】
  1 杨树仁，鼻咽部纤维血管瘤动脉造影及治疗性栓塞临床价值（附12例分析）.实用放射学杂志，1999，15：208.

2 吴恩惠.介入性治疗学.北京：人民卫生出版社，1994.

3 Remy J.Treatment of hemoptysis by embolization of bronchial arteries.Radiology，1977，122：33.

4 杨树仁.超选择性动脉造影、栓塞及灌注诊治难治性消化道出血的临床价值.实用放射学杂志，1999，15：138.

5 Fisher RG.Stab wounds of the renal artery branches：angiographic diagnosis and treatment by embolization.AJR，1989，152：1231.

6 倪才方.妇产科出血性疾病的介入治疗（附10例报告）.影像诊断与介入治疗，1996，5：352.

7 Jander HP.Transcatheter gelfoam embolization in abdominal retropertoneal and pelvic hemorrhage.Radiology，1990，136：337.

作者单位：1 410016 湖南，湖南省旺旺医院放射科 2 湖南，中南大学湘雅二医院