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【摘要】 目的 探讨肺部弥漫性结节病变的CT表现及鉴别诊断。方法 回顾性分析28例经临床及肺活检病理证实的以肺部弥漫性结节为主要征象的CT资料。结果 血行播散型肺结核11例,血源性肺转移瘤8例,尘肺3例,结节病2例,细支气管肺泡癌2例,过敏性肺炎1例,弥漫性泛细支气管炎1例。结论 需要熟悉各种疾病的常见表现,紧密结合临床和CT表现加以综合分析,才能做出正确的诊断。
【关键词】 肺；结节；鉴别诊断
具有肺部弥漫结节影CT表现的疾病种类众多,有些疾病仅局限于肺部,有些可为全身性疾病的肺部表现,其CT表现相当复杂,给诊断带来了一定的困难。现回顾性分析28例经临床及肺活检病理证实的以肺部弥漫性结节为主要征象的CT资料如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2007年7月~2008年5月经临床或肺活检病理证实的肺部弥漫结节病变28例,男16例,女12例。年龄16~82岁。
1.2 方法 采用GE 16排CT。扫描范围从胸廓入口至肺底部,层厚,层间距均为7.5 mm,深吸气后屏气一次性扫描,全部1.25 mm后处理重建。28例均行平扫,其中7例增强检查,造影剂为优维显370 100 ml,高压注射器团注,注射速率3.5 ml/s,动脉期扫描。3例经CT引导下肺活检。
2 结果
11例血行播散型肺结核,均为两肺大小、密度、分布均匀的粟粒样结节,边缘清楚,经正规抗结核治疗后,病灶明显减少或消失；7例肺癌及1例乳腺癌两肺广泛结节状转移，结节以两肺中外带多见;31例尘肺，两肺弥漫性散在小结节状影，边缘清楚，密度较高，经CT引导下穿刺活检发现硅结节和弥漫性肺间质纤维化；2例结节病，两肺散在对称肺部结节状影，边缘清晰，双侧肺门淋巴结肿大，激素治疗后随访观察病灶减少；2例细支气管肺泡癌，两肺弥漫分布粟粒结节状影，结节大小不一，分布不均并肺门淋巴结肿大；1例过敏性肺泡炎，两肺弥漫的小叶性分布浅淡的小结节，边缘模糊；1例弥漫性泛细支气管炎，双肺弥漫性淡片影。
3 讨论
按照病理改变，肺部弥漫结节可分为间质性和实质性两种间质性结节沿小的支气管和血管周围的间质分布，或沿一胸膜下或叶间裂附近的淋巴管分布，间质结节的病理基础为肿瘤，各种原因的肉芽肿、纤维组织及淀粉样物质，间质结节主要见于癌性淋巴管炎、血行播散型肺结核、结节病、肺组织细胞增多症X、尘肺和煤工肺、血性转移瘤等。而位于小叶内或小叶中心的结节往往边缘不甚清楚，气腔结节边缘模糊不清，它可以表现为均一的软组织密度，也可以表现为磨玻璃密度，在气腔病变中小结节呈簇状或玫瑰花瓣样分布，也被称为腺泡结节；实质结节的病理基础为细支气管周围的气腔实变，常见与各种炎症，也见于出血和水肿。
弥漫性结节主要疾病的鉴别诊断：血行播散型肺结核多数有结核杆菌感染中毒症状，如发热、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦等，痰检可发现结核杆菌，结核杆菌培养呈阳性，结核菌素试验呈强阳性，血沉增快，抗结核治疗1～2个月病变即可吸收好转，急性血行播散型肺结核两肺见大小、密度、分布“三均匀”的粟粒样结节，亚急性血行播散型肺结核结节大小、分布、密度多不均一；尘肺患者有长期粉尘接触史，病检可发现硅结节和弥漫性肺间质纤维化，CT可示密度较高，边缘清晰的粟粒样结节，直径在2～5 mm，多位于肺的周边部胸膜下，小阴影可以钙化，大的阴影少有空洞，多有灶周气肿；结节病多见于年轻人，病变多累及多个系统，如肺、浅表淋巴结、肝、脾、骨骼、皮肤等，伴有肺门和纵隔淋巴结对称性肿大，两肺见粟粒状、结节样、棉团样阴影，ACE活性增高，Kveim皮内试验阳性，本病对激素治疗效果较好［1］；血行转移的肿瘤结节一般较大，以中下肺野周边部为主，部分非典型肺转移瘤CT表现为结节状空洞影、钙化、晕征等征象［1］，大多数可发现原发灶或有肿瘤病史；Wegener肉芽肿临床有发热、鼻塞、脓涕、咳嗽、咯血、胸痛等症状，副鼻窦CT扫描可发现鼻窦炎改变，鼻腔内可见软组织肿胀或块影，肺内结节边缘常伴有环状钙化并向结节内延伸，结节有融合的趋势［2］；肺泡癌结节影呈双肺弥漫性分布，但疏密不均，结节影密度均匀，边缘模糊，有融合倾向，病灶从粟粒到黄豆大小，分布以中下肺野内，中带为主，病变进展快，多伴有肺门淋巴结肿大和胸腔积液，呼吸系统症状严重，痰脱落细胞学阳性和肺外转移征象（如肋骨破坏）［3］。过敏性肺泡炎为吸入有机粉尘或真菌等引起的特异性免疫反应，有吸入抗原物史，急性期双肺磨玻璃样，继之可出现弥漫性细小 边缘模糊的结节样影，结节可以融合成片状，慢性期表现为网格结节或蜂窝肺，典型的真菌感染会同时伴有肺门淋巴结或脾钙化，血清特异抗体阳性，脱离抗原或激素治疗有效。支气管肺炎在结节影周围伴发肺气肿或肺不张为本病的特征之一；肺泡微石症增厚的小叶间隔衬托出小叶轮廓内有无数的钙粒影［4］，支气管肺泡灌洗沉淀物在高倍显微镜下可见大量磷酸钙结晶，肺活检有助诊断；继发性含铁血黄素沉着常继发于风心病二尖瓣狭窄反复发生心衰的患者，肺内结节中肺野近肺门区多见，中外带减少；闭塞性细支气管炎表现为多发网状，结节状和不规则的条状不透光阴影，结节常>3 mm，HRCT可见实变区小叶间隙增厚，极少有蜂窝状改变［3］。
肺部弥漫性结节影的疾病很多，异病同影且多数病例CT表现缺乏特异性，需要熟悉各种疾病的常见表现，紧密结合临床和CT表现加以综合分析，才能做出正确的诊断。
【参考文献】
1 苏惠群，吴振华.呼吸系统影像鉴别指南.北京：人民军医出版社,2005,7.
2 卢光明，陈君坤.CT诊断与鉴别诊断.南京：东南大学出版社,1999，259.
3 吴建祥.肺部弥漫结节影的CT诊断.中华现代影像学杂志,2007，4（9）：38.
4 尚延海，崔允峰.呼吸系统疾病的影像诊断.济南：山东科学技术出版社,1996，157.
(本文编辑：江 宇)
作者单位：261041 山东，潍坊市第二人民医院放射科